肩关节腔内药物注射分期治疗肩周炎的疗效观察

卢福成 苗巍 付立新 郄玉梅 李新

肩周炎是中老年人的常见病、多发病。临床上以肩部疼痛和功能障碍为主要表现。治疗方法多种多样，如药物外敷、手法按摩、神经根阻滞麻醉、局部痛点封闭等，但往往收效缓慢，部分患者遗留功能障碍，给患者带来极大痛苦，严重影响其生活质量。笔者自2003年以来，采用肩关节腔内药物注射分期治疗肩周炎，疗效满意。现将获得随访的126例，报告如下。

1 临床资料

选择我院2003年至2008年的门诊肩周炎患者126例，所有患者均符合1991年全国第二届肩周炎学术讨论会制定的肩周炎诊断标准［1］，并除外神经性、肿瘤性疾病所致的肩关节功能障碍。其中，男62例，女64例;年龄40～70岁，平均(5.1±5.5)岁;双肩80例，单肩46例，其中左肩116例(39.7%)，右肩90例(60.3%);急性期40例，粘连期86例;病程最短半个月，最长3年。所有患者均有不同程度的肩部酸痛感、肩关节活动范围(ROM)受限、肌肉萎缩等。有明显扭伤史32例(25.4%)，有受风寒史58例(46%)，无特殊诱因36例(28.6%)。合并有糖尿病、骨质疏松、严重高血压及心脏病等疾病者不用上述两法治疗。

2 方法

2.1 肩关节腔药物注射 患者取坐位，患侧上肢外展60°、前屈40°，在肩峰后外缘向下 1.5 cm 处作记号［2］，5 ml注射器7号针头吸取注射药物:急性期:曲安奈德注射液1 ml(昆明积大制药有限公司)，2%利多卡因2 ml;粘连期:曲安奈德注射液1 ml，2%利多卡因10 ml，0.9%生理盐水液30 ml，医用透明质酸钠凝胶2.5 ml(昆明贝克诺顿制药有限公司)。确定进入关节腔后，缓慢注入药液(粘连期先注射透明质酸钠2.5 ml，再注射混合液至关节囊膨胀为度)。消毒棉签按压针孔2 min。

2.2 手法推拿治疗 急性期:注射完毕即行手法治疗，患者取坐位，医者站在患肩后外侧，并嘱患者充分放松患肩肌肉，然后双手握住腕部缓慢抬高患臂至最大程度，持续约10次，继而医者一手握患肩前臂或腕部，一手固定于患肩前后环转运动肩关节20次，最后向上拔伸10次，前屈10次。手法完毕后，嘱患者功能锻炼，1～2次/d，未愈者1周后再行第2次治疗，3次为一疗程。粘连期:注射完毕即行手法治疗，患者取坐位或仰卧位，医者站在患肩后外侧，并嘱患者充分放松患肩肌肉，然后点按肩井、肩髎、肩髃、肩贞、天宗穴，顺序使用拿、滚、揉、拨筋手法放松岗上肌、三角肌，弹拨肱二头肌，肌肉放松后做患肢外展、上举、内收、前屈、后伸等运动，最后双手握住腕部缓慢抬高患臂至最大程度，持续约30s，其间多可闻及低脆撕裂之声。手法完毕后，嘱患者功能锻炼，2～3次/d，未愈者1周后再行第2次治疗，3次为一疗程。

2.3 疗效评定指标 选肩部疼痛和肩关节功能作为评定指标。肩部疼痛按疼痛视觉模拟评分法(VAS)评分［3］，肩功能按肩关节功能评分标准［4］评定。临床疗效评定标准:痊愈为疼痛症状消失，功能恢复正常;显效为疼痛症状明显减轻，功能明显改善;好转为疼痛症状有所减轻，功能部分改善;无效为疼痛症状及功能无改善。

3 结果

3.1 126 例治疗前后肩关节功能评分及疼痛VAS记分比较见表1。

3.2 由表1可以看出，126例患者内旋、外旋、摸背及摸耳的肩关节功能评分治疗后均较治疗前有大幅度的升高，且差异均有显著统计学意义;疼痛评分治疗后较治疗前有较大的下降，差异有显著统计学意义。

3.3 疗效 126例中，痊愈96例(76.2%)，显效 21例(16.7%)，好转9例(7.1%)。

表1 治疗前后肩关节功能评分及疼痛VAS记分比较(±s)

表1 治疗前后肩关节功能评分及疼痛VAS记分比较(±s)

内旋 外旋 摸背 摸耳 疼痛治疗前 31.63±6.92 23.77±6.29 22.51±4.76 33.07±6.75 6.76±0.69治疗后 55.59±6.53 49.85±6.28 47.29±6.54 63.69±8.17 2.98±0.29 t值 24.713 27.501 31.191 28.246 64.241 P值 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01

4 讨论

肩周炎属祖国医学痹证范畴，乃因年老体衰，肝肾不足，气血亏虚，外加风寒湿诸邪乘虚而入，痹阻筋脉而成。现代医学认为本病是肩关节周围软组织发生范围广泛的无菌性炎症。病理改变以充血、水肿、浸润、渗出为特点，病理本质在于滑囊和关节囊增厚、粘连和挛缩［5］。疼痛则是由于神经末梢受炎性物质刺激或机械压迫所致，与此同时疼痛又可引起血中儿茶酚胺浓度增高，进一步引起肌肉和血管的痉挛，加重疼痛的程度，从而形成疼痛、肌肉缺血、疼痛的恶性循环。由此可见，本病治疗的关键在于松解肩关节周围的粘连，要松解粘连就必须首先消除疼痛，解除肩周软组织的无菌性炎症。利多卡因穿透性、扩散性强，不但可以止痛，还能扩张肩周血管，改善局部微循环及肩周组织的缺血状态，从而有助于关节功能恢复。但利多卡因的疗效与其浓度相关，林氏［6］通过比较观察认为0.5%的利多卡因复合液不仅疗效好，而且不良反应少，是临床较好的选择，这和本组选择的利多卡因浓度是一致的。曲安奈德注射液有较强的抗炎作用，消除肩周的无菌性炎症，使关节囊内外组织代谢正常;亦可通过减少胶原合成和胶原酶抑制物，加强对肩周组织增生的抑制从而有助于粘连的松解;还可通过降低毛细血管和细胞膜的通透性，消除肩周组织的水肿。两药合用，直达病所，可很好的消肿止痛，又能松解粘连。急性期肩周炎即可达到较好疗效，有8位患者注射药物后数分钟即感疼痛明显缓解或消失，肩关节功能恢复如常。

透明质酸钠作为一种人体必需的生理物质，广泛存在于各种组织中，如皮肤、眼玻璃体及关节滑液，是关节滑液的主要组成成分，与关节的营养、润滑、保护和屏障有关。关节腔内注射透明质酸钠治疗骨性关节炎已有近30年历史，该疗法具有恢复关节腔的正常流变学状态、增加关节液流动、改善关节挛缩等物理作用，除可抑制软骨基质释放蛋白多糖等生物因子外，还可以促进滑膜B细胞的透明质酸合成与分泌，其分子筛作用可消除致痛物质，从而减轻疼痛，改善关节功能。部分透明质酸还可以进入软骨基质与糖蛋白形成聚合物，有利于软骨损伤的修复。肩关节囊内加压注射药液，使关节囊膨胀;透明质酸钠注射液在关节腔内起到润滑作用，减少组织间的摩擦，同时发挥弹性作用，缓解疼痛，增加关节活动度;手法按摩、运动上肢，使肱骨头在关节囊内上下左右运动，达到分解粘连、扩张挛缩、碾平皱褶;生理盐水起到液压作用，可减轻松解时的渗出，有利于炎症代谢产物的吸收排除。再配合利多可因、曲安奈德即达到温经散寒，行气活血，解痉止痛，松解粘连、滑利关节、消炎退肿的目的。

肩关节腔注射分期治疗肩周炎具有疗效好，疗程短，方便易行等优点，值得在临床推广。

［1］郭长发，陈敏.肩周炎的诊治与康复.北京:中国医药科技出版社，1993:36-136.

［2］刘玉杰，王岩，王立德.实用关节镜手术学.人民军医出版社，227.

［3］黄延寿.疼痛学.西安:陕西人民教育出版社，1993:49-50.

［4］杨树萱.肩周炎康复体疗功能评定方案.中国康复医学杂志，1993，8(1):8.

［5］莫文，葛京华，侯宝兴，等.液压扩张加手法治疗肩周炎117例临床报告.中国中医骨伤科杂志，2000，8(5):48.

［6］林斌，张立君.不同浓度利多卡因局部注射对肩周炎疗效的观察.泸州医学院学报，2002，25(4):345-346.