Miller fisher综合征腱反射消失机制探讨

龙飞

Miller Fisher综合征是急性炎征性脱髓鞘性多发性神经根神经病又称Guillain-Barre综合征(简称GBS)的变异型。Miller Fisher综合征是一种罕见的神经系统疾病，由共济失调、腱反射丧失和眼外肌麻痹三联征构成，严重时可危急生命。各年龄均可有Miller Fisher综合征的发生，其中我国以儿童和青年多见，似有地区和季节流行的特点［1］。本文就Miller Fisher综合征腱反射消失机制进行探讨。

1 资料与方法

1.1 一般资料 我院6例确诊为Miller-Fisher综合征患者，男2例，女4例，年龄15～42岁，病前有呼吸道感染3例，消化道感染1例。无明显前躯因素2例。

1.2 方法 回顾性整理分析我院6例确诊为Miller-Fisher综合征患者的病史，分析患者常见的肌牵张反射叩诊如肱桡肌，二头肌，三头肌，四头肌(髌)等检查测试，通过5级分法标准界定各反射的幅度。对患者进行脑脊液检查，神经传导速度检查(NCV)和肌电图检查;对在患者腱反射减低的进程中进行血常规检查。6例Miller-Fisher综合征患者中，2例静脉滴注丙种免疫球蛋白，剂量为0.4 g/(kg·d)，连用5 d。2例每次按40 ml/kg计算进行血浆置换(PE)治疗，2例进行糖皮质激素治疗。

1.3 诊断标准 肌腱反射:0反射消失，+反射减退:肌肉收缩存在，但无相应关节活动，++反射正常:肌肉收缩并导致关节活动，+++反射增强，可为正常或病理状况，++++反射亢进并伴有阵挛，为病理状况。

肌力:0级完全瘫痪，测不到肌肉收缩。1级仅测到肌肉收缩，但不能产生动作。2级肢体能在床上平行移动，但不能抵抗自身重力，即不能抬离床面。3级 肢体可以克服地心吸收力，能抬离床面，但不能抵抗助力。4级肢体能做对抗外界阻力的运动，但不完全。5级肌力正常。

治疗恢复:呼吸肌麻痹，四肢肌肉进行性瘫痪，脑神经受损致延髓麻痹等症状得到改善或消失。

2 结果

2.1 体格检查 三组中，各有两例，具体如下。

组别 四肢肌肉腱反射脊神经症状(肌力表现)脑神经症状丙种免疫球蛋白 ①②治疗前 +0 44复视眼球固定，吞咽困难①②治疗后 +++++55无复视眼球可正常运动血浆交换(PE) ③④治疗前 0 0 44眼外肌麻痹，呼吸肌麻痹部分眼外肌麻痹③④治疗后 ++++55症状改善症状改善糖皮质激素 ⑤⑥治疗前 +0 54眼外肌麻痹复视⑤⑥治疗后 ++55部分眼外肌麻痹症状基本没改变

治疗前，6例患者的四肢肌肉腱反射包括肱桡肌、三头肌、旋前肌、二头肌，膝反射，踝反射中出现不等程度的减弱或者消失。4例出现0反射消失，2例出现腱反射减退。脊神经症状:四肢肌力轻度下降5例。脑神经症状:呼吸肌和吞咽肌麻痹各1例，有生命危险，其余可见出现复视、眼球运动障碍等脑神经损伤。治疗后，丙种免疫球蛋白，血浆交换(PE)，糖皮质激素三组治疗后，患者的情况大致上有改善，但糖皮质激素组的改善程度相对丙种免疫球蛋白，血浆交换(PE)小。

2.2 辅助检查 Miller Fisher综合征患者出现运动，感觉障碍，腱反射呈不同程度的减弱，甚至丧失。脑脊液检查:蛋白质含量明显增高，细胞数正常，出现蛋白-细胞分离现象。神经传导速度检查(NCV)和肌电图检查:NCV减慢、远端潜伏期延长，远端波幅减低，肌电图出现F波传导速度减慢，出现多相改变，提示由于神经近端或神经根损害而导致传导阻滞。在参考值范围内，血液中lgG、lgA、lgM水平有增高趋势，提示机体发生感染。

3 讨论

3.1 发病机制 腱反射是快速牵拉肌腱时发生的不自主的肌肉收缩。有关研究指出，腱反射的传入纤维直径较粗(12至20 μm)，传导速度较快(90 m/s以上)。腱反射是单突触反射，反射的潜伏期很短(约0.7 ms)［2］。因此，腱反射的消失与神经受损，传导受到阻碍有关。

Miller Fisher综合征腱反射消失的发生机制可能由于病原体感染发生自身免疫损害周围神经有关。根据患者的病史，可发现Miller Fisher综合征与Guillain-Barre综合征相似，多数患者发生过感染性疾病，存在前驱感染的因素，如消化道感染和呼吸道感染。通过患者的血清检查，lgG、lgA、lgM水平均有增高。其中IgM是免疫应答产生的早期抗体，可提示机体发生感染。通过结合补体，IgM不仅有溶解细菌，还存在溶解血细胞的作用。而IgG再次抗体应答中所产生的主要抗体类别。由于IgG较其他类Ig更易扩散到血管外的间隙内，因而在结合补体、增强免疫细胞吞噬病原微生物和中和细菌毒素的能力方面，具有重要作用，能有效地抗感染。但是在另一方面，一旦自身抗体IgG与相应的自身细胞结合，反面加强了组织损伤作用。故对Miller Fisher综合征患者进行血清lgG、lgA、lgM水平以及补体结合反应的监控有一定重要性，防止由于感染诱因导致的机体免疫机制过度表达。有研究显示，由于病原体的一些组分和周围神经组分相似，机体免疫系统发生错误的识别，产生自身免疫想T细胞和自身抗体，产生针对周围神经组分的免疫应答，引起周围神经脱髓鞘。本文通过对患者NCV和肌电图检查发现，NCV减慢，远端潜伏期延长，远端波幅减低，可能与周围神经自身免疫脱髓鞘而导致传导速度发生变化有关。而肌电图出现F波改变，提示周围神经受到损失，其中可以累积到颈丛、臂丛(主要分支有正中、桡、尺神经，分布到上肢)、腰丛、骶丛，而导致一系列的腱反射减弱甚至消失。

此外，有关研究证明［3］，Miller Fisher综合征特点是脱髓鞘及出现大量轴索型，可考虑是周围神经结构病变发展而成，而引起周围神经系统病变除了空肠弯曲菌，巨细胞病毒，肺炎支原体，乙型肝炎病等感染以及自身免疫外，还有有中毒，遗传，外伤，肿瘤等因素因此可考虑上述因素使得外周神经缺血性水肿、脱髓鞘、轴突变性进而导致Miller Fisher综合征腱反射减弱或消失。

3.2 治疗分析 运用血浆交换及免疫球蛋白可以消除外周血免疫活性细胞，细胞因子和抗体等，减轻周围神经的损伤，本文实验中，可以看到Miller Fisher综合征1，2，3，4例治疗后脊神经症状，四肢肌肉腱反射明显得到改善或恢复正常。其次，免疫球蛋白要在出现呼吸肌麻痹前尽早使用，而糖皮质激素治疗可有效消除外周神经存在的急性炎症损害，但其效果不明显，当在无条件应用血浆交换及免疫球蛋白时使用。

［1］Wirguin I;Ifergane G;Almog Y Presynaptic neuromuscular transmission block in Guillain-Barre syndrome associated with anti-GQ1 b antibodies，2002(03)doi:10.1016/S0960-8966(01)00296-6.

［2］Li HF;Yuan JM Miller Fisher syndrome:toward a more comprehensive understanding-Chinese Medical Journal(Engl)2001(03).

［3］周宗华.Miller-Fisher综合征一例.海南医学，2011，2(6).