27例肾移植术后死亡原因分析

刁会丰 李慎谦 刘军 高伟 姚如勇

自从20世纪60年代开始，同种异体肾移植术已成为终末期肾病的治疗方法，但肾移植术后仍有大量患者会在短期内死于肾移植术后的各种并发症，为进一步明确和分析影响肾移植术后患者死亡率的因素，现选取我院自2001年1月到2011年7月期间行同种异体肾移植术的患者220例，对其随访10年内的27例死亡患者的原因进行分析，报告如下:

1 材料与方法

1.1 一般资料 本组27例死亡病例中，男18例，女9例。年龄(47±11)岁。进行肾移植手术后生存时间(2.2±1.3)年。原发疾病为慢性肾小球肾炎24例，糖尿病肾病2例，高血压肾病1例，术前均行规律透析，其中血液透析21例，腹膜透析6例，时间0.5～3年;供肾均为尸体供肾，热缺血时间为5～12 min，冷缺血时间3～11 h;术后常规抗生素防止感染。

1.2 组织配型 ①ABO及Rh血型:27例供受者血型完全一致。②淋巴毒交叉配合试验均＜10%。③HLA配型:1～3个抗原错配12例，4～6个抗原错配15例。④群体反应性抗体(PRA)检测:27例均为阴性(PRA＜10%)。

1.3 免疫抑制剂应用方案 ①诱导治疗:术中静脉给予甲泼尼龙(MP)及环磷酰胺(CTX)。②维持治疗:术后给予环孢素(CsA)+骁悉(MMF)+强的松(Pred)/他克莫司(FK506)+骁悉(MMF)+强的松(Pred);伍)+Pred。③若发生急性排斥反应，使用大剂量MP或抗T淋巴细胞球蛋白 (ATG)/抗CD3单克隆抗体(OKT3)冲击治疗。

1.4 术后并发症治疗方案 肾移植术后出现感染者应采用相应抗生素治疗，应积极完善各项常规，病原体培养及免疫学检测，同时给予胸片、B超、CT等辅助检查，术后出现感染的应根据实验室检测出的病原体给予相应的抗生素进行治疗，而不应该盲目地给予广谱抗生素治疗;术后出现急性排斥反应的给予甲泼尼龙(MP)冲击和(或)抗CD3单克隆抗体(OKT3)或抗淋巴细胞球蛋白抗体(ALG)治疗，急性排斥反应的诊断主要根据临床表现和彩超等影像学检查，以及Banff97病理学诊断标准［1］;术后出现的心脑血管病变应积极会同相关科室给予治疗，制定符合个体化的方案;术后出现的肿瘤应给予手术及其他治疗，应根据个体状况制定相关治疗措施。

1.5 统计学方法 采用SPSS 17.0软件，对患者年龄及存活时间采用Kaplan-Meier进行统计学分析。

2 结果

2.1 数据统计 对220例肾移植病例10年随访期间共有27例死亡，死亡率为12.3%，其中12例(44.4%)死于肾移植后感染，死于心脑血管疾病者8例(29.6%)，3例(11.1%)因肝衰竭死亡，死于肾移植后移植肾破裂者1例(3.7%)，2例(7.4%)死于肾移植后恶性肿瘤，1例(3.7%)因经济因素放弃治疗。

2.2 病例资料分析 通过对27例死亡肾移植病例统计后分析发现，感染仍然是各个时期导致肾移植患者死亡的主要原因，27例中共有12例(44.4%)因肺部感染而医治无效死亡;同时我们发现心脑血管疾病仍然在肾移植病例的致死因素中占有很大比例，共有8例(29.6%)因心脑血管疾病导致死亡，通过进一步分析发现，心脑血管疾病是导致中老年肾移植患者死亡的主要原因，其平均60岁左右;另外本组病例中移植后肝衰竭致死患者有3例(11.1%)，究其原因主要是移植后抗排异药物的长期服用导致肝功异常，最终导致药物性肝炎，其中有1例(3.7%)因肝脏产生的凝血因子不足爆发弥漫性血管内凝血引起死亡，2例(7.4%)因术前感染乙肝病毒导致移植术后肝功能恶化，最终导致肝昏迷死亡;27例死亡病例中有2例(7.4%)因并发恶性肿瘤而导致死亡，且均为泌尿生殖系肿瘤;此外肾移植后移植患者咳嗽等致使腹部压力增高后因外部因素打击导致移植肾破裂后出血死亡有1例(3.7%);因自身经济因素导致无法足量服用术后抗免疫排斥药物而放弃治疗，导致移植物排斥反应而引起死亡的有1例(3.7%)。(见表1)。

表1 27例肾移植死亡患者分析统计表(例，%)

3 讨论

虽然同种异体肾移植术目前仍然是治疗终末期肾病的最佳手段之一，但很多患者在术后遭受着各种并发症的影响，有些甚至术后短期内导致死亡。

经大量临床资料论证，感染仍然是导致同种异体肾移植患者术后死亡的主要原因［2］。有研究曾报道肾移植后的感染发生率为20.7%，而范连慧等［3］相关研究认为感染是肾移植受者死亡的首要原因。肾移植患者长期大量服用免疫抑制剂，导致身体免疫机能严重下降，这是导致感染多发的重要原因。本文各个病例经统计分析，肾移植后患者死亡的主要原因仍是感染，27例死亡患者中有12例(44.4%)是感染导致的。导致这种感染高死亡率的原因主要有以下几点:①肾移植受者术后服用大量免疫抑制剂，导致机体对细菌及病毒的免疫力遭受巨大损害，使机体处于易感状态。②尿毒症导致患者体内蛋白质、水、电解质严重失衡，使患者自身处于免疫力低下状态。③抗生素在移植术后应用不规范及术后隔离措施不完善进一步加重了患者感染的机率。肾移植术后患者死亡的另一个重要原因是心脑血管病变，Kavanagh等［4］调查1260例的肾移植患者，57%的肾移植术后死亡系心脑血管病变所致，其在肾移植死亡病例中所占比例主要集中在病史长、年龄大、移植肾功能不良的病患群体中，本研究8名死亡肾移植患者平均年龄60岁左右，说明这也已经成为中老年移植患者的主要死亡原因。药物性肝病是又一致死原因，发生其可能是由于透析及输血等导致患者感染乙肝及戊肝等病毒等的机率增多，同时肾移植术后服用大量的免疫抑制剂，致使对病毒的免疫力进一步下降［5］，同时环孢素等免疫抑制剂是对肝肾具有毒性的药物［6］，这将进一步加剧肝功的恶化，最终导致肝功能不全及肝衰竭的发生。肾移植后恶性肿瘤是影响移植患者远期生存的重要原因，其死亡率远高于移植后未继发肿瘤的患者。本组病例中有2例(7.4%)因恶性肿瘤死亡，且均为泌尿生殖系统肿瘤，究其原因主要可能是由于肾移植患者长期大量服用免疫抑制剂，使机体对肿瘤的免疫机制受到严重破坏所导致的。我院有一例死亡病例是由于其严重的排斥反应导致移植肾质地及其体积的改变，同时肾脏被膜的压力变大，一旦发生咳嗽等致使腹压增大的诱因时导致其移植肾破裂大出血而死亡。由于肾移植术后需要长期服用大量价格昂贵的免疫移植剂，致使肾移植受者的心理及经济上产生了强烈的冲击和压力，有些患者因为心理原因选择放弃治疗，也是肾移植失败的一个客观原因。

总之肾移植的成功是一个系统的过程，需要医患双方共同努力来达成一个良好的移植肾功能状态，这是医务工作者所期盼还为之奋斗的目标。

［1］Racusen LC，Solez K，Colvin RB，et al.The Banff working classification of renal allograft pathology.Kidney Int，1999，55(2):713-723.

［2］Garcia-Testal A，Olaque Diaz P，Bonilla Escobar BA，et al.Analysis of cytomegalovirus infection and its consequences in renal transplantation:a decade analysis.Med Clin(Barc)，2011，Sep 24;137(8):335-339.

［3］范连慧，刘龙，吴晓倩，等.移植肾有功能的肾移植患者死亡原因分析.Journal of Clinical Urology，2007，22(7):461-463.Fan Lian-hui，Liu Long，Wu Xiao-qian，et al.Causes of death in kidney transplantation recipients with a well functional kidney.Journal of Clinical Urology，2007，22(7):461-463.

［4］Kavanagh D，Morris ST，Northridge DB，et al.Electrocardiogram and outcome following renal transplantation.Nephron，1999，81:109-110.

［5］刘晓立，王洪伟，刘双德，等.肾移植术后死亡原因分析..中国老年学杂志.2008，10，28(20):2029-2031.Liu Xiao-li，Wang Hong-wei，Liu Shuang-de，et al.Analysis of the renal transplantation recipients.Chinese Journal of Gerontology，2008，10，28(20):2029-2031.

［6］Curtis DH.Inhibitor of calcineurin.J Pharm Pract，2003，16:414-433.