肠梗阻导管减压后行肠内营养治疗梗阻性左半结直肠癌

蒋邦好 谢志荣 梁伟雄

梗阻性左结直肠癌是普外科的常见急腹症，传统的治疗方法急诊行结肠造瘘，分期手术。近些年来，国内外有学者将经肛型肠梗阻导管用于治疗癌性结直肠梗阻，效果良好。2009年6月至2011年9月，我院对24例梗阻性左结直肠癌患者实施经肛门置入肠梗阻导管减压，

减压成功后给予肠内营养，避免了急诊手术，行肠道准备后，大部分患者有条件实施一期切除吻合。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2009年6月至2011年9月，我院对24例梗阻性左结直肠癌患者实施经肛门置入肠梗阻导管，其中男15例，女9例，年龄37～81岁，中位数62岁，1例为降结肠癌，11例为乙状结肠癌，12例为直肠癌。

1.2 置管方法 选择CLINY经肛插入型肠梗阻导管(直径7.3 mm，长度120 cm，Create公司)，经肠镜放置导丝，在X线透视下经钳道沿导丝插入扩张器，通过狭窄部位，将导丝及扩张器保持原位，退出肠镜，沿扩张器将肠梗阻导管插入，使气囊部分通过狭窄部，向气囊注人30～45 ml蒸馏水。气囊扩张后，确认气囊确实扩张于狭窄部(减压导管无法拨出)，将Y腔接头单腔接到减压导管接口上。Y腔接头进口端注入300 ml温盐水，Y腔接头引流端接负压吸引器，尽可能对膨胀的肠管进行减压。

1.3 减压的实施 置管后24 h内2～3 h冲洗一次，每次经导管注入温盐水500～800 ml+液状石蜡100 ml，夹闭导管30 min后放开，间断接负压吸引，负压控制在0.02～0.04 kpa。为促进粪水排出，嘱患者翻身更换体位，按摩腹部。发生堵管时，可用50 ml注射器抽取生理盐水注入导管后再抽吸。

1.4 肠内营养 经鼻肠管进行肠内营养，减压成功后分次注入生理盐水500 ml，患者耐受好则第2天可开始肠营养，先予百普力(华瑞公司产品)500 ml，经微泵按60 ml/h滴入，第3天之后可予能全力(纽迪亚公司产品)1000 ml～1500 ml，在肠内营养的过程中继续间断冲洗导管，行肠内营养5～7 d后实施一期手术。

1.5 观察指标 置管后第24 h、48 h肠梗阻缓解率、净引流量(引出量-冲洗量)。检测入院时、术前1 h的血红蛋白、血清白蛋白、转铁蛋白、前白蛋白。

1.6 统计学方法 计量资料以均数±标准差表示，采用t检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 肠梗阻缓解情况 24例患者中18例成功放置导管，有15例梗阻症状明显缓解，经术前准备后行一期手术，另外9例梗阻未能缓解行急诊造瘘术。置管后第24、48 h肠梗阻缓解率、净引流量见表1。

表1 置管后肠梗阻缓解率、引流量的变化

2.2 营养指标对比 患者入院时有轻到中度的贫血，血清白蛋白、转铁蛋白普遍偏低，经置管减压并成功实施肠内营养后，至术前1 h各项营养指标对比均有显著改善，具体见表2。

表2 入院时、术前1 h营养指标的变化(g/L)

3 讨论

结直肠癌是高发的恶性肿瘤，新发病例中大约7%～28%的患者以肠梗阻作为首发症状［1］，左结直肠是癌性梗阻最常发生的部位，传统的治疗方法是分期手术。80年代后，由于手术技术的进步、强效抗菌素的应用以及术中结肠灌洗技术的出现，有外科医生尝试行一期切除吻合治疗结直肠癌合并急性梗阻，但效果尚不能令人满意［2］。肠梗阻导管用于肠梗阻减压是目前国际上的一个研究热点，国内近几年在一些大医院有开展这项新技术，复旦大学的徐美东、许剑民等报道术前放置肠梗阻导管能够有效缓解梗阻性结肠直肠癌患者的梗阻症状，经肠道准备患者均可行一期切除吻合，避免行结肠造瘘，还有一些小样本病例报道也显示其优越性［3-5］，但都没有关注到营养支持治疗。本研究结果显示，置管减压有较高的成功率，实验组24例患者有18例成功放置肠梗阻导管，并成功实施肠内营养，收到良好的效果。

结直肠癌患者大多数合并有不同程度的营养不良，而发展到梗阻的患者出现营养不良的机会更高，同时由于腹胀呕吐而同时合并低钠、钠钾、脱水。梗阻性左结直肠癌患者由于梗阻的存在不能进食，因此不能进行肠内营养。经肛型肠梗阻导管的应用能缓解癌性梗阻患者梗阻症状，小肠吸收功能得以恢复，使肠内营养支持成为可能。临床研究表明，只要肠道有功能，肠内营养就优于肠外营养［6，7］。肠内营养的优点是多方面的，能维持和改善肠黏膜屏障功能，促进免疫功能，降低术后并发症等等。本实验采用术前肠梗阻导管减压与术前肠内营养支持治疗相结合的方法，对梗阻性左半结肠直肠癌进行较充分的术前准备。实验组对15例成功放置导管的患者实施了肠内营养，入院后经过5～7 d的肠内营养支持，患者血红蛋白、血清白蛋白等营养指标有显著改善。

我们进一步探索了癌性梗阻减压成功后实施肠内营养的方法，置管24 h后超过一半的患者肠梗阻症状基本缓解，特别是粪便呈糊状，肠气多的患者，腹痛、腹胀在很短的时间内解除。置管后48 h是开始肠内营养的合理时间，大部分患者梗阻得以缓解，肠壁水肿减轻，小肠消化吸收功能开始恢复。我们采取先精后粗、先慢后快、先少后多的原则，先予百普力，无需消化可直接吸收。给予肠内营养加速肠蠕动，能促进肠道清洁［8］，有利于梗阻解除后实施一期手术。

本实验证明，梗阻性左半结直肠癌经肛门置入肠梗阻导管减压成功后实施肠内营养是可行的，经过5～7 d的肠内营养支持治疗，可以改善患者的营养状况，为一期手术及减少术后并发症创造了条件。

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［2］李衍森，所荣增，甘建琛.结直肠癌并发肠梗阻的外科治疗.天津医科大学学报，2011，17(3):305-307.

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［6］吴孟超，吴在德.黄家驷外科学.第7版.北京:人民卫生出版社，2008:376.

［7］黎介寿.肠内营养-外科临床营养支持的首选途径.中国实用外科杂志，2003，23(2):67-68.

［8］孙哲，董大海.肠内营养剂在结直肠癌术前肠道准备中的应用.结直肠肛门外科，2008，14(2):88-90.