肥胖低通气综合征临床分析

李永锋 许志强 韩鹏 连晓峰 李勇 张海瑞 贾明勇

肥胖已成为一种重要的代谢性疾病，但与肥胖相关的OHS并不多见，迄今国内报道不多，我们回顾性分析OHS的临床资料，以提高对此病的认识和早期诊治意识。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾2007年7月至2012年2月在安阳地区医院住院诊治，符合OHS诊断标准[1]的患者56例，OHS诊断标准:①日间动脉血气分析PCO2＞45 mm Hg，伴或不伴PO2下降。②肥胖患者，BMI≥30.0 kg/m2。③排除其他肺泡低通气疾病，如慢性阻塞性肺疾病、甲状腺功能低下及神经肌肉疾病。

1.2 方法 查阅并收集患者的临床表现、实验室检查及诊治情况。所有患者行肺功能、甲状腺功能、胸部CT等检查，排除了“慢性阻塞性肺疾病(COPD)”“甲状腺功能低下”“间质性肺疾病”“神经肌肉疾病”等疾病。

1.3 统计学方法 采用SPSS 13.0统计软件对数据进行描述性分析，计量资料以±s表示，计数资料以率(%)表示。

2 结果

56例患者中，男51例，女5例。年龄36～68岁，平均49.2岁。55例因呼吸道感染入院，1例因发现垂体瘤就诊。患者均夜间打鼾、白天嗜睡，咳嗽、咳痰(55例)、夜间憋醒(48例)、呼吸困难(45例)、晨起头痛(39例)、晨起口干(27例)、发热(22例)等。入院时意识障碍37例，均为肥胖体型，BMI(30.5～46.8)kg/m2，平均(36.6±4.8)kg/m2。28例P2A2，18例颈静脉充盈，50例肺部可闻及啰音，13例双下肢水肿。48例并高血压病，38例并2型呼吸衰竭，36例并心力衰竭，34例并脑梗死，33例并冠心病，30例并2型糖尿病，21例并高脂血症，5例并肾功能不全，1例患垂体瘤。白天动脉血气(见表1):入院时均表现为高碳酸血症，PCO2:(47.0～79.0)mm Hg，PO2:(43.0～79.0)mm Hg，pH:7～13～7.38。呼吸机治疗后白天动脉血气(见表1):PCO2(35.0～45.0)mm Hg，PO2:(56.0～82.0)mm Hg，pH:7.35～7.47。行PSG监测，46例并OSAHS，43例为重度OSAHS，3例为中度OSAHS，呼吸暂停低通气指数(AHI):(34.6～110.3)次/h，平均(60.2±16.7)次/h。低通气占呼吸事件百分比(26.8～78.9)%，平均(59.7±16.5)%。夜间最低氧饱和度(12～56)%，平均最低氧饱和度(35.8±12.5)%，氧饱和度低于90%的时间占总睡眠时间的百分比(SIT90%)(70.6±10.5)%。心脏彩超显示39例三尖瓣反流、肺动脉高压，肺动脉收缩压(39.2±6.9)mm Hg，28例右室肥厚，18例右室扩大。39例脑钠肽前体(NT-ProBNP)(见表1)升高，(356.5～2498.6)pg/ml，呼吸机治疗后，NT-ProBNP(23.9～305.9)pg/ml。11例患者血红蛋白升高，(136～179)g/L，平均(149.9±15.2)g/L。入院前37例因咳嗽、咳痰、意识障碍误诊为COPD，13例因出现呼吸困难误诊为冠心病，5例误诊为肺栓塞，只有1例患者入院前诊断OHS。入院后初步诊断为OHS后，应用经鼻自动调定气道正压通气(AUTO-CPAP)(压力:4～16 cmH2O)，第2天换用经鼻持续气道正压通气(CPAP)，压力为AUTOCPAP测定的90%～95%可信限的压力水平。其中39例患者应用经鼻CPAP耐受良好，16例因并心功能不全换用面罩双水平正压通气(BiPAP)，1例合并严重肺部感染行气管切开有创通气，肺部感染控制后序贯面罩BiPAP。应用呼吸机治疗第3天，意识障碍患者全部转清，动脉血气及NT-ProBNP明显改善(见表1)。

3 讨论

OHS在普通人群中发病率不清，OHS在OSAHS中发病率为10% ～20%[2]。56例OHS患者有以下特点:①起病急，55例患者均在发病10 d内就诊，均因呼吸道感染就诊入院，在发病前未因OHS就诊，或在其他疾病就诊过程中未诊断OHS，漏诊、误诊率达到98.2%，说明患者及医生对此病认识严重不足。②病情重，入院时意识障碍37例，并2型呼吸衰竭38例，并心力衰竭36例。入院时意识障碍明显，与肥胖低通气综合征致高碳酸血症有关，但与高碳酸血症不成比例，可能与大多数患者合并OSAHS导致的白天嗜睡有关。产生高碳酸血症的原因与呼吸中枢紊乱、胸壁和肺顺应性降低及颈围直径增粗致上气道横截面积减少等有关[1]。③多并发右心衰竭，与OHS导致低氧血症和高碳酸血症有关，缺氧导致肺血管收缩引起肺动脉高压，而肺动脉高压与PCO2正相关，更易形成肺动脉高压致右心衰竭。④PSG提示低通气发生率高及氧饱和度较低，与韩芳等[3]研究OHS患者夜间SIT90%较单纯OSAHS患者高，而MSaO2较单纯OSAHS患者低相符合，提示其夜间的缺氧程度更重。笔者认为，由于OHS入院时多病情重，且并多种脏器功能障碍，只要存在肥胖及白天血气分析为高碳酸血症，一定要注意此病，可立即应用呼吸机规范化治疗。首先应用经鼻 AUTO-CPAP，第2天改为经鼻CPAP。这样第一扩张上气道以防止上气道塌陷和阻塞从而达到治疗目的，第二可以测定出适宜患者个体的压力，以避免压力太大患者不耐受，压力太小达不到治疗目的。当然在应用呼吸机过程中，还要注意个体化治疗，本组患者中16例存在心功能不全换用BiPAP治疗，疗效显著。有11例患者存在舌体肥大及舌后坠，刚开始应用呼吸机后疗效极差，加用口咽气道后症状改善明显。有1例患者因并发重症肺炎，痰不能咳出，考虑到上气道阻塞在OHS发病中的重要因素，给予了气管切开，待肺炎控制后序贯应用无创呼吸机通气。对于牙齿脱落患者，应佩戴义齿支持上齿弓避免漏气。对于张口呼吸的患者，应佩戴下颌带托起下颌避免经口漏气。且我们对47例患者的半年随访中发现，长期应用CPAP的患者能预防呼吸衰竭发生。

OHS会随着全球肥胖的流行而增加，我们应提高对该疾病的认识并采取适当的治疗。其诊断更多的是通过临床诊断，特别是白天动脉血气监测。对于OHS中BMI≥30 kg/m2的条件是根据西方人制定的，中国人标准是多少尚不明确，需要我们做流行病学研究。

表1 OHS经呼吸机治疗前后白天动脉血气及脑钠肽前体变化

[1]谢芳，韩芳.肥胖低通气综合征的诊治进展.国际呼吸杂志，2007，27(14):1117-1119.

[2]蔡柏蔷，李龙芸.睡眠呼吸暂停低通气综合征的治疗，协和呼吸病学.第2版.北京:中国协和医科大学出版社，2011:1809-1824.

[3]韩芳，陈尔璋.肥胖通气低下综合征患者呼吸中枢反应性的改变与二氧化碳潴留的相关作用.中华内科杂志，1999，38(7):466-469.