曲美他嗪联合瑞舒伐他汀治疗缺血性心肌病心力衰竭的疗效

郝冬琴 宋付凯 韩文杰 刘恒亮 赵友民 (郑州人民医院心血管内科，河南 郑州 450003)

缺血性心肌病(ICM)是由于心肌长期缺血引起心肌纤维化所致，主要表现为心脏扩大、心力衰竭和心律失常。其中，对于心力衰竭的传统治疗，主要以地高辛、利尿剂、血管紧张素转移酶抑制剂/血管紧张素转移酶受体拮抗剂(ACEI/ARB)以及β受体阻滞剂为主，但心力衰竭的发病率及死亡率仍较高。本研究在心力衰竭传统治疗方案上加用曲美他嗪和瑞舒伐他汀，观察对ICM心力衰竭患者的临床疗效。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2009年3月至2011年3月收治的ICM心力衰竭患者74例，男43例，女31例，年龄60～82〔平均(68.8±9.1)〕岁。入选标准：①符合国际心脏病协会及世界卫生组织(WHO)1979年关于ICM的诊断标准。②按美国纽约心脏病协会(NYHA)心功能分级Ⅲ～Ⅳ级;③左室射血分数(LVEF)＜40%。排除急性左心功能不全、合并有瓣膜性心脏病、明显肝肾功能障碍的患者。将其随机分为两组，对照组37例，男21例，女16例，年龄60～80〔平均(66.7±5.3)〕岁，心功能Ⅲ级28例、Ⅳ级9例;观察组37例，男22例，女15例，年龄61～82〔平均(67.6±5.7)〕岁，心功能Ⅲ级27例、Ⅳ级10例。两组患者性别、年龄及心功能分级等一般资料比较均无显著性差异(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 方法 入选的患者均先接受基础治疗：抗凝、抗血小板、洋地黄类、利尿剂、硝酸酯类、ACEI/ARB。治疗组在以上治疗的基础上加用曲美他嗪〔万爽力，施维雅(天津)制药有限公司，国药准字H20055465〕20 mg，3次/d;瑞舒伐他汀(商品名：可定，阿斯利康制药公司生产，国药准字J20090092，10 mg/片)10 mg，每晚1次。两组疗程均为6个月，治疗前及治疗结束时检测心功能级别、常规实验室检查、心脏正位数字化摄影、心脏彩超(专人测定)。比较用药前后临床疗效、LVEF、左室舒张末期容积(LVEDV)、左室收缩末期容积(LVESV)。全部病例治疗前后分别测定6 min步行试验(6MWT)，以6 min步行距离作为心功能的评定标准。

1.3 心功能疗效判断标准 显效：心功能改善Ⅱ级或以上;有效：心功能改善Ⅰ级;无效：心功能无改善或恶化。总有效率=(显效例数+有效例数)/总例数×100%。

1.4 统计学方法 应用SPSS13.0软件进行分析，计量资料用s表示，组间比较采用t检验，计数资料采用χ2检验。

2 结果

2.1 临床疗效比较 治疗6个月后治疗组临床疗效明显优于对照组，差异有统计学意义(P＜0.05)。见表1。

表1 两组心功能改善情况比较(n)

2.2 两组治疗前后心脏结构和心功能指标比较 两组治疗前LVESV、LVEDV、LVEF、6MWT水平比较差别无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性。6个月疗程结束后复查时，两组LVESV、LVEDV、LVEF及6MWT均比治疗前有明显改善，同时，治疗组和对照组治疗后各项指标比较均有差异，治疗组优于对照组(P＜0.05)。见表2。

表2 两组治疗前和治疗6个月后心脏结构和心功能指标比较( s，n=37)

表2 两组治疗前和治疗6个月后心脏结构和心功能指标比较( s，n=37)

与治疗前比较：1)P＜0.05;与对照组比较：2)P＜0.05

治疗组治疗前 58.16±5.35 71.78±7.07 28.51±3.48 238.54±27.57治疗后 49.24±6.061)2)62.30±8.261)2)37.95±4.531)2)351.73±71.031)2)对照组治疗前 58.15±5.00 71.84±7.01 28.57±3.17 238.11±27.34治疗后 51.90±7.501) 65.14±9.621) 34.84±3.061)301.86±62.991)

2.3 不良反应 两组治疗后均未见肝肾损害等不良反应。

3 讨论

ICM是慢性心力衰竭的一个重要原因。大量研究资料表明，心力衰竭发生、发展的基本机制是心室重构。而相关实验已证明，炎性机制在心力衰竭中扮演着重要角色。心肌损伤后可以表达肿瘤坏死因子、白细胞介素-1(IL-1)和IL-6家族类的细胞因子，但其长期表达可能导致心力衰竭。具有负性肌力作用的心肌促炎细胞因子抑制心肌收缩力，导致心肌纤维化及细胞凋亡，而有些抗细胞炎性因子如IL-10有利于心室重构〔1〕。瑞舒伐他汀可以恢复细胞因子的平衡，从而部分恢复钙调节蛋白，从而增加心脏收缩力、延缓心室重构，改善心功能〔2〕。除此之外，瑞舒伐他汀可能还通过改善内皮细胞功能、刺激血管生成、抑制心肌肥大、减少心肌细胞凋亡、减少氧化应激、改善神经激素失调以及动员骨髓干细胞等综合效应延缓心衰病人的心室重构和改善心功能，减少心衰病人的发病率和死亡率〔3，4〕。

能量代谢障碍可作为引起心力衰竭的原因，也可作为继发的后果。曲美他嗪作为一种不依靠影响耗氧量和心率血压乘积的血流动力学决定因素而改善代谢功能的药物，被广泛应用于治疗心肌缺血〔5〕。其通过选择性抑制3-酮酰辅酶A(CoA)硫解酶(3-KAT)减少脂肪酸氧化作用，从而优化心肌能量代谢。因此，治疗ICA的过程中，曲美他嗪减轻了脂肪酸相关的氧化应激的不良反应〔6〕，减少了氧耗量〔7〕，提升了线粒体代谢，改善了心功能〔8〕。Khan等〔9〕则报道：在再灌注治疗前应用曲美他嗪可改善心功能，有利于预后。

本研究表明，在常规抗心力衰竭治疗的基础上，联合服用曲美他嗪和瑞舒伐他汀的效果优于常规治疗，且未发生严重不良反应，有临床推广价值。

1 Candia AM，Villacorta H Jr，Mesquita ET.Immune-inflammatory activation in heart failure〔J〕.Arq Bras Cardiol，2007;89(3)：183-90.

2 Yang Y，Mou Y，Hu SJ，et al.Beneficial effect of rosuvastatin on cardiac dysfunction is associated with alterations in calcium-regulatory proteins〔J〕.Eur J Heart Fail，2009;11(1)：6-13.

3 Zaca V，Rastogi S，Imai M，et al.Chronic monotherapy with rosuvastatin prevents progressive left ventricular dysfunction and remodeling in dogs with heart failure〔J〕.J Am Coll Cardiol，2007;50(6)：551-7.

4 Liao JK.Effects of statins on 3-hydroxy-3-methylglutaryl coenzyme a reduc-tase inhibition beyond low-density lipoprotein cholesterol〔J〕.Am J Cardiol，2005;96(5)：24-33.

5 McClellan KJ，Plosker GL.Trimetazidine.A review of its use in stable angina pectoris and other coronary conditions〔J〕.Drugs，1999;58(1)：143-57.

6 Gambert S，Vergely C，Filomenko R，et al.Adverse effects of free fatty acid associated with increased oxidative stress in postischemic isolated rat hearts〔J〕.Mol Cell Biochem，2006;283(1-2)：147-52.

7 Monteiro P，Duarte AI，Goncalves LM，et al.Protective effect of trimetazidine on myocardial mitochondrial function in an ex-vivo model of global myocardial ischemia〔J〕.Eur J Pharmacol，2004;503(1-3)：123-8.

8 Kantor PF，Lucien A，Kozak R，et al.The antianginal drug tri-metazidine shifts cardiac energy metabolism from fatty acid oxidation to glucose oxidation by inhibiting mitochondrial long-chain 3-ketoacyl coenzyme A thiolase〔J〕.Circ Res，2000;86(5)：580-8.

9 Khan M，Meduru S，Mostafa M，et al.Trimetazidine，administered at the onset of reperfusion，ameliorates myocardial dysfunction and injury by activation of p38 mitogen-activated protein kinase and Akt signaling〔J〕.J Pharmacol Exp Ther，2010;333：421-9.