含磷酸肌酸心肌极化液治疗老年重症心脏瓣膜病患者90例

王 培 (河南大学淮河医院，河南 开封 475000)

风湿性心脏瓣膜病是我国老年心脏瓣膜病的常见原因。该病持续时间较长，瓣膜及瓣环钙化程度高，术前心功能差，心功能Ⅲ～Ⅳ级占多数〔1，2〕。重症心脏瓣膜病手术治疗并发症多，病死率高，国内报道其手术后病死率可高达11.1% ～25%〔3〕。完善术前准备，降低心肌氧耗，增加心肌能量储备可有效改善心肌代谢，减少心肌缺血再灌注损伤，减少瓣膜置换术后并发症〔4〕。本文将含磷酸肌酸的心肌极化液应用于心脏瓣膜替换患者，观察其临床疗效。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组患者90例，男57例，女33例，年龄60～78〔平均(64.5±6.12)〕岁;风湿性心脏瓣膜疾病(风心病)58例(64.4%)，非风心病32例(35.6%);术前按纽约心脏协会(NYHA)心功能分级Ⅱ级23例，Ⅲ级52例，Ⅳ级15例，Ⅲ～Ⅳ级者占74.4%。90例患者入院后随机分为两组，普通极化液组(对照组，45例)和含磷酸肌酸(CP)极化液组(观察组，45例)。两组患者临床资料比较无显著性差异，见表1。观察组术前及术后7 d给予含CP极化液2 g加入5%葡萄糖液500 ml中静脉滴注，1次/d。对照组每天以极化液静滴。

表1 两组患者临床资料比较(n=45)

1.2 手术方法 所有患者均在全身麻醉、浅低温、体外循环下进行。术中行升主动脉、上下腔静脉插管，建立体外循环，自主动脉根部或冠状动脉开口灌注心脏停搏液，局部冰屑降温，体温控制在28℃ ～30℃，心肌局部冰屑保持低温，共完成二尖瓣置换(MVR)51例，主动脉瓣置换(AVR)26例，二尖瓣、主动脉瓣联合置换(DVR)14例。三尖瓣置换1例;同期行二尖瓣成形9例，三尖瓣成形7例，冠状动脉旁路移植手术7例，心房血栓清除17例。

1.3 观察指标 术前和术后应用GE LOGIQ彩超检测心脏指数(CI)和射血分数(EF)，对比术前术后心功能改变情况，观察术中心脏复跳情况，分析两组术后3 h血肌酸激酶同工酶(CKMB)和肌钙蛋白I(cTnI)变化，以及术后恶性心律失常发生率、术后24 h酸中毒发生率，住院病死率。

1.4 统计学方法 应用SPSS11.0软件进行分析，所有数据用s表示，组间比较采用t检验;计数资料采用χ2检验。

2 结果

本组死亡5例，4例年龄大于65岁，其中同期行冠脉搭桥术(CABG)术后并发低心排出量综合征1例，同期行CABG合并多脏器功能衰竭、呼吸功能衰竭2例，严重心律失常1例。两组患者手术前7 d，心脏彩超显示 CI、VEF差异显著(P＞0.05)，术后7 d观察组CI、EF明显大于对照组(P＜0.05)。观察组和对照组体外循环时间、动脉阻断时间分别为〔(77±30)vs(83±35)min〕，〔(52±15)vs(53±16)min〕，组间比较无显著差异(P＞0.05)。术中自动复跳率观察组明显高于对照组，差异有统计学意义(P＜0.05)。两组住院病死率无显著性差异。见表2，表3。

表2 两组患者手术前后CI和EF比较( s，n=45)

表2 两组患者手术前后CI和EF比较( s，n=45)

与对照组比较：1)P＜0.05

组别 CI EF(%)观察组 术前2.39±0.36 56.80±6.10 2.10±0.38 56.20±6.10术后 2.72±0.501) 60.10±8.101)对照组 术前 2.11±0.30 55.30±6.30术后

表3 两组术后心脏复跳率、术后CK-MB、cTNI、心律失常发生率和住院病死率比较( s，n=45)

表3 两组术后心脏复跳率、术后CK-MB、cTNI、心律失常发生率和住院病死率比较( s，n=45)

组别 CK-MB(U/L)cTNI(ng/ml)心律失常发生率(%)酸中毒发生率(%)病死率(%)心脏复率(%)术后住院时间(d)观察组 19.64±7.61 0.75±0.41 35.30 12.30 4.40 89.00 9.9±5.8对照组 36.18±8.21 1.45±0.89 59.80 21.20 6.60 60.00 12.7±6.5 t/χ2 值 3.152 2.502 3.870 2.941 0.243 28.210 2.010 P值0.009 0.020 0.038 0.013 0.670 0.000 0.041

3 讨论

随着人口老龄化，老年心脏瓣膜疾病逐渐增多。外科手术是重度心脏瓣膜病患者首选的治疗方法，心脏彩超是手术策略选择的重要手段〔2〕。老年人各系统功能减退，或合并冠心病、高血压、糖尿病、呼吸道疾病等，给瓣膜置换手术增加了风险。尽管心瓣膜置换术已经成型，但因老年患者自身的特点及瓣膜置换术后并发症多、病情变化快等特点，在术前准备、手术方式、瓣膜选择方面仍需谨慎〔5〕。随着体外循环心脏直视手术的发展，对心肌缺血/再灌注损伤的机制研究也引起广泛重视。研究发现心肌细胞缺氧时ATP含量明显降低，而CP可明显增加心肌内ATP含量，提供心肌细胞所需能量，改善能量代谢，其机制可能为CP能保护核苷酸池，使黄嘌呤和钙积聚减少，阻断黄嘌呤氧化途径，减少自由基产生，保护细胞膜结构，维持细胞内环境稳定，从而减少灌注损伤诱发的心律失常及心肌超微结构损伤〔6，7〕。

观察组术后24 h CI和EF均较对照组显著增加，提示CP可改善心脏的收缩功能，增加心排血量。Daniel等〔8〕发现提高心力衰竭患者心肌内的CP含量可增加心排血量及EF。本研究两组患者在体外循环时间、主动脉阻断时间和住院病死率上无显著性差异，观察组术中心脏自动复跳率明显高于对照组，其平均住院天数也明显少于对照组。cTnI联合CM-KB可以客观地用于判断心肌损伤程度〔9〕。Wu等〔10〕推测心肌工作时，ATP水解，胞质内Pi升高，促进ATP水解产能;而进行性心肌细胞超负荷工作致缺血时，进行性升高的Pi负反馈限制ATP水解速率，减少心肌细胞能量供给，引起心肌线粒体Na+-K+-ATP酶和Ca2+-ATP酶活性下降，细胞肿胀甚至破裂。而该研究者发现细胞过度产能超过63.5 kJ/mol可导致心肌细胞工作障碍，这被认为是心肌的自我保护机制。外源性CP作为ATP的直接生成底物，能够提供心肌细胞所需能量，恢复Na+-K+-ATP酶和Ca2+-ATP酶活性，保护线粒体的结构和功能，减轻心肌细胞的损伤或凋亡，改善心肌细胞能量代谢，改善心脏收缩力，增加心排血量。

综上所述，本文认为含CP的心肌极化液对于老年人术后心肌保护有一定作用，但老年人群由于自身的特殊性，手术耐受性差，麻醉风险大，术后并发症多，术后尤其需要加强呼吸道管理、24 h心电监护及尿量、电解质、血压、血糖、中心静脉压、氧饱和度等监测。

1 孟 毅，董逸飞，董书强.老年心脏瓣膜手术早期死亡原因及相关因素分析〔J〕.实用老年医学，2011;25(4)：321-3.

2 沈卫峰，杨震坤.心脏瓣膜病诊治进展〔J〕.中华老年心脑血管病杂志，2009;11(12)：905-7.

3 钱军岭，王 强，王东进.重症心脏瓣膜病患者术后住院死亡危险因素分析〔J〕.江苏大学学报(医学版)，2011;21(6)：507-10.

4 石开虎，龚文辉，张 飞.重症心脏瓣膜病患者术前应用含磷酸肌酸心肌极化液的作用〔J〕.中国基层医药，2011;18(18)：2451-2.

5 蒙 炜，郭应强，石应康.151例老年患者心瓣膜置换术的临床分析〔J〕.中国胸心血管外科临床杂志，2007;14(5)：386-8.

6 张永科，王爱萍，杨晨垣.外源性磷酸肌酸对大鼠供心保存的保护作用〔J〕. 郑州大学学报(医学版)，2002;37(2)：167-8.

7 郭晓明.外源性磷酸肌酸对低氧大鼠心脏的保护作用〔D〕.解放军军医进修学院(博士论文)，2009.

8 Daniel AB，Fan W.Creatine and phosphate pools are maintained at energetically optimal levels in the heart during hypertrophic remodeling and heart failure〔A〕.31st Annual International Conference of the IEEE EMBS〔C〕.Minneapolis，MN;Engineering in Medicine and Biology Society，Inc：4487-90.

9 卢 中，严中亚，孙 云，等.温血持续灌注心肌保护对心肌酶和超微结构的影响〔J〕. 中国医药，2007;2(3)：155-7.

10 Wu F，Zhang EY，Zhang J，et al.Phosphate metabolite concentrations and ATP hydrolysis potential in normal and ischaemic hearts〔J〕.J Physiol，2008;586(17)：4193-8.