阿替普酶超早期静脉溶栓治疗急性脑梗死20例

胡继川 龚雪琴 (武汉市东西湖区人民医院神经内科，湖北 武汉 430040)

急性脑梗死 (ACI)是一种发病迅速，且致残和致死率较高的临床病症〔1〕。其主要是局部脑组织受到突然发生的血液循环障碍影响，进而形成脑组织缺血和缺氧现象。ACI往往具有发病急促的特殊性和时效性，如得不到及时有效抢救即危及生命，同时在某种程度上对于提高抢救水平和缩短抢救时间也提出了新的更高要求〔2〕。近年来，随着溶栓药物的逐渐增多，其溶栓治疗在ACI中的应用也日趋成熟。通过溶栓有效挽救患者缺血半暗带，全面溶解血栓而使闭塞的脑动脉得到再通，最大限度恢复局部脑组织梗死区域的血液供应，严格避免不可逆性损伤现象的发生〔3，4〕。本文拟观察ACI患者应用阿替普酶 (重组组织型纤溶酶原激活剂)的超早期静脉溶栓治疗的效果，为临床实践提供依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2009年6月至2011年12月我院治疗的ACI患者40例，均符合全国第四届脑血管病学术会议通过的脑梗死诊断标准〔5〕。随机分为阿替普酶组20例，其中男12例，女8例，年龄35～76(平均60.32)岁;对照组20例，其中男13例，女7例，年龄33～75(平均61.07)岁。两组患者一般资料和病情危重程度均无显著差异(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 入选和排除标准 入选标准：发病时间窗在6 h内;临床表现为缺血性脑卒中，并引起可评估的神经缺损;脑卒中体征持续存在1 h，且治疗前无明显改善;经影像学检查排除颅内出血，且无早期大面积脑梗死;患者或家属签署知情同意书。排除标准：近3个月有脑梗死或心肌梗死史以及颅脑创伤史患者;近3 w内有胃肠或泌尿系统出血;近2 w内进行过大型外科手术;近1 w内有不易压迫止血部位的动脉穿刺;收缩压＞180 mmHg或舒张压＞100 mmHg;既往有颅内出血和严重心、肺、肾、肝功能不全或严重糖尿病;已口服抗凝药或48 h内接受过肝素等药物治疗。

1.3 研究方法 两组患者均行抗脑水肿和降低颅内压等常规治疗，阿替普酶组患者在常规治疗基础上加用阿替普酶(上海勃林格殷格翰药业有限公司生产，批准文号：注册证号S20020034)50 mg超早期静脉溶栓治疗，并将其分成5和45 mg两个剂量，先将5 mg阿替普酶缓慢静脉推注，推注时间应在1 min以上，再将45 mg阿替普酶静脉滴注，滴注时间应在1 h以上。完成溶栓治疗后24 h进行凝血四项和头颅CT复查。对照组则在常规治疗基础上加用达肝素钠(德国Vetter Pharma-Fertigung GmbH＆Co KG生产，批准文号：注册证号H20070350)5 000 IU抗凝治疗，行皮下注射，2次/d，7 d一个疗程。

1.4 评价指标 采用国立卫生研究院脑卒中量表(NIHSS)评价神经功能缺损情况、Barthel指数(BI)评价日常生活能力。疗效评定标准：①基本治愈：症状和体征恢复正常，生活自理;②显效：症状明显改善，肌力增加Ⅱ级;③有效：症状改善，肌力增加Ⅰ级;④无效：症状体征无变化或恶化。基本治愈率以及显效率和有效率之和表示总有效率。

1.5 统计学处理 采用SPSS12.0软件，其中计量资料进行t检验，计数资料进行χ2检验。

2 结果

2.1 两组患者临床治疗情况比较 阿替普酶组患者基本治愈率〔50.00%(10/20)〕和总有效率〔95.00%(19/20)，显效 5例、有效4例〕较对照组〔25.00%(5/20)，70.00%(14/20)，显效6例、有效3例〕均显著增高，而阿替普酶组无效率〔5.00%(1/20)〕则显著降于对照组〔30.00%(6/20)〕(均P＜0.05)。

2.2 两组患者NIHSS评分比较 阿替普酶组患者治疗后2、24 h、14 d、3个月NIHSS评分较对照组均显著改善(P＜0.05)，见表1。

2.3 两组患者BI评分比较 治疗后3个月，阿替普酶组患者BI评分较对照组明显改善(P＜0.05)，见表1。

表1 两组患者NIHSS和BI评分比较( s，n=20)

表1 两组患者NIHSS和BI评分比较( s，n=20)

与对照组相比：1)P＜0.05

个月阿替普酶组 13.23±4.06 10.13±5.381) 8.58±5.121) 6.73±5.241) 3.86±4.951) 26.10±12.45 82.89±31.621)组别 NIHSS治疗前 治疗后2 h 治疗后24 h 治疗后14 d 治疗后3个月BI治疗前 治疗后3 7.75±5.46 25.76±12.12 58.45±29.71对照组 13.11±4.35 12.75±5.50 11.82±5.67 9.41±5.48

3 讨论

ACI是由于受到急性发作的脑动脉粥样硬化影响，再加之血管内膜损伤使脑动脉管腔狭窄，进而促使局部血栓形成并将动脉狭窄加重甚至完全闭塞，最终导致脑组织发生缺血、缺氧、坏死等一系列神经功能障碍的急性脑血管疾病〔6〕。ACI一旦发病后其局部缺血组织中心区便会迅速发生不可逆性坏死，同时在组织周边逐渐形成缺血半暗带〔7〕。及时有效恢复梗死组织周边的半暗带是ACI治疗的关键，如果能将半暗带血流得以迅速恢复且组织代谢明显改善，该坏死区域脑组织的功能就会可逆性好转，同时神经元存活能力明显加强，生理功能全面恢复〔8〕。作为动态病理生理过程的缺血中心区和半暗带，随着缺血时间进一步延长，中心坏死区也不断向外延伸和扩大，逐渐占据半暗带内缘，并将可逆性缺血区不断缩小。因此，对于恢复缺血半暗带血液供应的时效性应予以高度重视。

阿替普酶是一种针对纤维蛋白特异性较强的溶栓制剂，其有效避免了非选择性纤维蛋白溶解剂易造成全身抗凝溶栓状态的弊端〔9〕。在静脉溶栓的过程中应用阿替普酶能够与血栓中纤维素相结合，同时结合后的纤溶酶原也表现出较高的亲和性，从而降解为纤溶酶并使血栓及时溶解。据国立神经病及脑卒中研究所(NINDS)临床研究资料显示，ACI发病3 h内给予阿普替酶溶栓治疗具有较好疗效〔10〕。本研究结果提示，阿替普酶超早期静脉溶栓治疗可以改善ACI患者的神经功能以及提高日常生活能力和临床疗效。

1 刘 鸣，谢 鹏，崔丽英，等.神经内科学〔M〕.北京：人民卫生出版社，2008：53.

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3 李浩军，刘 鸣，沈 飒，等.重组组织型纤溶酶原激活剂超早期静脉溶栓治疗急性脑梗死的疗效观察〔J〕.中国新药杂志，2010;19(11)：953-5.

4 Campbell J，Hilleman D.Recombinant peptides in thrombolysis〔J〕.Semin Thromb Hemost，2010;36(5)：529-36.

5 喻小红，张临洪.重组组织型纤溶酶原激活物静脉溶栓治疗超早期脑梗死的临床疗效〔J〕.中国老年学杂志，2011;31(8)：1315-7.

6 王 枫，许 丹，段 淏，等.重组组织型纤溶酶原激活剂超早期静脉溶栓治疗急性脑梗死的疗效观察〔J〕.临床神经病学杂志，2008;21(1)：21-3.

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8 Demaerschalk BM，Hwang HM，Leung G.Cost analysis review of stroke centers，telestroke，and rt-PA〔J〕.Am J Manag Care，2010;16(7)：537-44.

9 王雪里红，曾 红，樊 琨，等.重组组织型纤溶酶原激活剂早期静脉溶栓对急性脑梗死的疗效〔J〕.中华神经科杂志，2006;39(10)：678-83.

10 Sharma SR，Sharma N.Hyperacute thrombolysis with recombinant tissue plasminogen activator of acute ischemic stroke：feasibility and effectivity from an Indian perspective〔J〕.Ann Indian Acad Neurol，2008;11(4)：221-4.