肝切除术后全身性炎症反应发生率及其影响因素分析

龚纯贵，王 彬，战 旗，金柔男，姜云霞，晏建军(上海东方肝胆外科医院，.仪器科;.药材科;.肝外一科，上海200438)

肝切除术在临床上已被广泛应用于治疗多种肝脏疾病，尤其成为治疗肝脏恶性肿瘤的首选措施［1］。随着肝胆外科水平的发展，肝切除术后的死亡率在近年来已有了明显的下降。然而，由于肝脏病情的复杂性与肝脏手术的特殊性，肝切除术后的并发症率仍高达15%～30%，且其中主要是感染性并发症，如腹腔脓毒症、膈下脓肿、肺炎、伤口感染等。降低术后感染率，已成为肝脏外科急待解决的问题。

全身性炎症反应综合征(systemic inflammatory response syndrome，SIRS)是近年来人们关注的热点，

其基本病理变化是机体内促炎抗炎自稳失衡所致的、伴有免疫防御功能下降的、持续性难以控制的炎症反应［2］。SIRS可由感染、烧伤、创伤、手术、胰腺炎以及缺血-再灌注损伤等多种感染或非感染因素引起。其中伴有微生物存在或侵入正常活体组织而引起炎症者被称为感染，SIRS伴有严重感染时称之为脓毒症［3］。但目前有关其对肝切除患者的影响报道较少。本文拟通过对我院肝外一科单个治疗组近4年来收治的肝切除患者发生SIRS的情况进行回顾性分析，旨在了解SIRS对肝肿瘤切除患者病情的影响，为临床进一步降低肝切除患者的感染率提供帮助。

1 资料与方法

1.1 资料来源 2006年4月至2009年10月，我院肝外一科单个治疗组收治肝切除患者病案。依据232例患者的性别、年龄、体重、吸烟史、饮酒史、外伤史、肝硬化程度、手术方式、肝门阻断时间、术中出血量、术中输血量、高血压史、乙肝病毒携带者、手术引流方式、肝脏腹水、肝脏质地、肝硬化类型、术后并发症(腹腔继发出血、胸腔积液、消化道出血、腹水、创面积液、膈下积液、胆漏)等情况进行统计分析。依据患者体温、心率、呼吸、白细胞数量等检查项目统计SIRS发生率。

1.2 方法

1.2.1 SIRS的诊断标准 依据美国胸腔医师学会与危重病医学会的诊断标准［3，4］:①体温＞38℃或＜36℃;②心率 ＞90/min;③呼吸 ＞20/min或 PaCO2＜4.3 kPa(32 mmHg);④外周血白细胞计数＞12.0×109g/L或＜4.0×109g/L或幼稚细胞＞10%。凡符合以上两条或两条以上标准者即诊断成立。

1.2.2 SIRS严重程度分类 根据美国胸腔医师学会与危重病医学会的诊断标准进行SIRS评分，将SIRS严重程度分为轻度(2分)、中度(3分)和重度(4分)。

1.2.3 SIRS达峰时间 患者SIRS评分达到最高值的时间。

2 结果

2.1 患者和手术的基本情况 232例患者中，男性160例，女性72例，中位年龄54岁(23～83岁);住院时间中位数17 d(5～64 d);其中原发性肝癌患者157例(肝炎后肝硬化有113例)，肝胆结石患者39例，肝血管瘤患者22例，肝转移癌患者8例，其他患者6例。

手术左肝切除49例，右肝切除118例，中肝切除20例，左右肝切除8例。术中肝门阻断1次患者有198例，平均时间17 min;肝门阻断2次有17例。

2.2 术后患者SIRS发生率及变化程度 肝切除中发生过SIRS的患者有226例，总发生率为96.98%。其中主要诊断统计的SIRS发生率和程度随术后天数变化情况分别见表1、2。

表1 SIRS发生率统计表

表2 SIRS发生率和程度随术后天数变化情况表

从表2的数据来看，随着术后天数的延长，SIRS发生率及程度是呈逐步下降趋势。

2.3 原发性肝癌组术后SIRS评分总和与各变量比较 考虑到肝胆结石、肝血管瘤这2组所涉及的病例数有限，故仅对原发性肝癌组进行统计。原发性肝癌组发生SIRS的患者数共计151人，其中有18人由于未写明肝门阻断次数和时间被剔除出此次统计，故有效统计数据为133人。

设计12个变量组，包括性别、年龄、糖尿病、伴癌栓、肝硬化、肝门阻断次数、第一次时间、术中出血量、肿瘤数量、肿瘤最大径、肿瘤位置、抗菌药物。每个变量根据所得的值分别赋予相应的数值;抗菌药物分成3组，包括两联组:头孢菌素类+硝基咪唑类，单联组:头孢菌素类，三联组:头孢菌素类+硝基咪唑类+任意一抗生素类。

术后SIRS评分总和是指把术后1、3、5、7 d的各个SIRS评分加和所得。为进一步分析SIRS评分总和与连续型变量及离散型变量之间的关系，我们运用统计软件进行分析。结果分别见表3、4。(K-W值为两样本秩和检验，Spearman系数R为秩相关)。

表3 SIRS评分总和与连续型变量统计表(n=133)

表4 SIRS评分总和与离散型变量统计表

从表3，表4中我们可以得出以下结果:①表3中肿瘤最大径P=0.028＜0.05，具有统计学意义;其余变量P值均大于0.05，都没有统计学意义。② 表4中肝硬化类型P=0.007＜0.05，具有统计学意义;其余变量P值均大于0.05，同样都没有统计学意义。

2.4 原发性肝癌组术后SIRS达峰值与各变量比较 为进一步分析SIRS达峰值与前述变量之间的关系，运用统计软件进行了分析，结果见表5。(KW值为两样本秩和检验，Spearman系数R为秩相关)。

表5 术后SIRS达峰值与各变量统计表

从表5可以看出:术后SIRS达峰值与12组变量两两比较，结果P值均大于0.05，都没有统计学意义。

2.5 抗菌药物组成与SIRS评分总和的关系 尽管药物组成与SIRS评分总和上并没有统计学意义，但考虑SIRS评分总和存在时间趋势，因此我们选择两因素多水平的重复测量检验，结果分别见表6、表7。

检验结果显示4个时间点之间方差分析F=23.63，P＜0.000 1，说明不同时间点之间的差异具有统计学意义;但时间和药物的交互作用方差分析F=1.88，P=0.089(0.086)＞0.05，说明时间和药物的交互作用没有统计学意义。

3 讨论

3.1 肝切除与SIRS的关系 通过查阅文献发现并无肝切除患者SIRS发生率的报道，而本研究首次通过对我院单个治疗组的232例肝肿瘤切除患者调查显示:SIRS的总发生率96.98%，说明肝切除术手术本身较易引起术后SIRS的发生。同时术后第1天的SIRS发生率高达92.2%，其中重度患者占总发生率的32.3%，说明术后第1天伴患者机体免疫力下降［2］，导致发生感染的概率也较大，也较易引起SIRS的发生。但是总体来看，随着时间的延长，SIRS发生率和程度均在依次递减，重度患者发生率逐渐下降，同时轻度患者数量发生率逐步增加，预示疾病正在转归。研究中发现有6例未发生SIRS，分析原因笔者认为机体在抗炎与促炎机制方面的平衡能力强，并未引起体内的介质失衡，从而未达到SIRS发生的诊断标准所致，由于本回顾性研究临床结果中缺失血清IL-4、IL-10、IL-13等检测指标及其变化，因此无法定量统计分析，有待临床进一步的研究。所以重视早期发现SIRS，从其可能的发病机制和病理生理变化着手，通过调控炎症反应，阻断其进一步发展是改善肝切除患者预后的关键，从而提高肝切除的治愈率，降低感染率，具有一定的临床意义。

表6 3组药物与SIRS评分的重复测量检验

表7 方差分析表

3.2 原发性肝癌患者SIRS发生相关因素 表3、4的统计研究表明原发性肝癌患者肝切除术后SIRS的发生与肝硬化(P=0.028)及肿瘤最大径(P=0.01)这2个独立因素具有相关性(P＜0.05)。肝癌伴肝硬化是SIRS发生的危险因素，主要是由于大多数肝硬化患者合并腹水及门脉高压症致肠壁的通透性增加，细菌穿过肠粘膜屏障入血引起菌血症或直接进入腹腔增加感染的机会［5］，引起体内大量炎症细胞活化最终导致SIRS的发生。因此针对此类型患者术前、术后均应积极地行保肝及对症治疗，最大程度的降低其发生感染的可能，从而降低SIRS的发生率及程度。同样肿瘤大小与SIRS的发生密切相关，体积大的肿瘤在切除过程中更易发生缺血再灌注损伤和肝门阻断后门静脉淤血所致胃肠道黏膜缺血，这2个主要因素最终均可导致SIRS的发生。因此当切除大肿瘤时，术中采用尽量减少阻断时间、半肝阻断或不阻断，减少出血量及妥善处理肝创面，术后及时加强保肝及抗炎治疗，均可在一定程度上降低SIRS发生率及程度。另据笔者多年的临床经验发现肝癌伴糖尿病的患者术后SIRS发生率及程度均应明显高于没有任何伴随疾病的患者，但在本研究中并未得到证实，原因可能是缺乏大样本的临床研究。

3.3 抗菌药物组成与SIRS评分总和的关系 使用抗菌药物预防肝切除术围手术期感染，主要是由于术后易引起细菌移位、肠道内G-杆菌和厌氧菌过度生长引起术后感染，最终导致SIRS的发生。本研究表4、表5统计分析显示SIRS达峰值及评分总和均与应用单联、两联或三联抗菌药物之间没有统计学意义，说明选择一种抗菌药物预防围手术期感染即可，同时表6、表7统计分析显示时间和药物的交互作用没有统计学意义，同样说明随着抗感染治疗时间的延长，无论是SIRS评分总和低的轻度患者，还是评分总和高的中、重度患者，应用一种抗菌药物与应用两联或者三联抗菌药物之间并不存在可比性。上述研究结果均印证了卫生部38号文件中关于常见手术预防使用抗菌药物的原则:对于肝胆系统手术首选第二代头孢菌素。

4 结论

综上所述，我院单个治疗组肝切除患者术后全身性炎症SIRS的发生率高，随着术后治疗时间延长，SIRS发生率及程度整体上是呈逐步下降趋势。应用SIRS评分重视早期发现SIRS，提高肝切除的治愈率，降低感染率，具有一定的临床意义。

［1］吴孟超，陈 汉，姚晓平，等.原发性肝癌的外科治疗［J］.中华外科杂志，1996，46(12):47.

［2］Cavaillon JM，Annane D.Compartmentalization of the inflammatory response in sepsis and SIRS［J］.J Endotoxin Res，2006，12(3):151.

［3］Bone RC，Balk RA，Cerra FB，et al.Definitions for sepsis and organ failure and guidelines for the use of innovative therapies in sepsis.The American College of Chest Physicians Society of Critioal Care Medicine comsensus Conference［J］.Chest，1992，101(6):1644.

［4］Wittmann DH，Schein M，Condon RE.Management of secondary peritonitis［J］.Ann Surg，1996，224(1):10.

［5］陈自平，卢圣爱，徐昌青，等.重型病毒性肝炎患者医院感染及其预防［J］.中华医院感染学杂志，2005，15(7):790.