神经节苷脂对重型颅脑创伤颅高压减压术后的疗效观察

及时雨，齐平建

(河南省南阳市中心医院 神经外科一区，河南 南阳 473009)

颅高压是重型颅脑创伤患者的常见症状，也是造成脑损伤，甚至死亡的主要原因，颅高压不仅可以使中线偏移和脑室变形，严重者可形成脑疝［1－2］。故及时的降低较高的颅内压是治疗的关键［3］。大骨瓣减压术是降低颅内压的有效方法，尤其是对于发生脑挫裂伤的患者［4］。尽管手术可以降低颅内压，但如何减少继发症状的发生是降低脑损伤的关键［5］。神经节苷脂是一类广泛分布于机体的糖鞘脂，不仅对神经有保护作用，而对多种脑损伤具有保护作用［6－7］，但目前对其是否能改善重型颅脑创伤颅高压导致的脑损伤还不清楚。因此，本文研究神经节苷脂对重型颅脑创伤颅高压患者减压术后的效果。

1 资料和方法

1.1 一般资料

本院2008年7月－2010年3月收治的重型颅脑创伤颅高压患者60例，其中男42例，女18例，年龄为19～54岁，平均年龄为(35.3±8.5)岁;术前均出现昏迷症状，且格拉斯哥昏迷评分(GCS)为(5.7±3.2)分;单侧瞳孔大32例，双侧瞳孔大19例;根据损伤类型分为:广泛脑挫裂伤21例，急性硬膜下血肿合并脑挫裂伤16例，急性脑内血肿合并脑挫裂伤11例，颅内多发性血肿8例，其他4例。CT结果显示所有患者均出现不同程度的中线移位，除2例外，脑室均变小变形，且于入院2 h内接受大骨瓣减压术。纳入指标:(1)均为重型颅脑创伤，且术前的GCS＜8分;(2)均为减压术成功患者，排除死亡病例;(3)均完成治疗3个月后的随访。本研究涉及的患者及(或)家属均签署了知情同意书，且在本院的伦理委员会的监督下进行。

1.2 分组及治疗方法

60例患者采用随机数字表随机分为对照组(30例)和研究组(30例)，两组一般资料均没有统计学差异(P＞0.05)，不影响组间相互比较，见表1。对照组于术后给予常规的降压、神经营养保护等治疗;研究组在对照组基础上给予静脉注射单唾液酸四己糖神经节苷脂钠(北京四环制药有限公司，批准文号:国药准字H20083224)60mg/d治疗，于术后持续2周。两组术后均采用颅内压监测仪(法国Sophysa公司)进行持续监测。

表1 两组的一般资料情况

1.3 观察指标

(1)观察治疗后意识清醒人数，标准为患者具有较好的理解能力，能正确的回答问题或者根据提示进行运动;(2)观察治疗后的两组颅内压、脑水肿、脑梗死情况;(3)采用CT检查脑梗死病灶的体积，并按照公式“脑梗死体积=长×宽×CT扫描层面数×层厚÷2”计算;(4)于静脉前臂取血，离心取上清，采用ELISA法检测血浆中的IL－6(白介素－6)、hs－CRP(超敏 C 反应蛋白)、TNF－α(肿瘤坏死因子－α)水平，试剂均为上海众华生物科技有限公司提供，均按照说明书进行操作;(5)采用经颅彩色多普勒超声检测双侧大脑中动脉血流，检测指标为峰值流速(Vmax)、舒张期流速(Vmin)、平均流速(Vmean)，搏动指数(PI)、阻力指数(RI);(6)治疗3个月后采用Barthel指数量表(modified barther index，MBI)［8］和MMSE评定日常生活活动能力和认知功能［9］。

1.4 统计学处理

除人数以“百分比”的形式(χ2检验)外，其余的均以(±s)表示，并进行成组t检验，数据采用SPSS16.0软件处理，以P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 一般效果

两组治疗前后的颅内压没有差异，治疗后的其余指标均优于治疗前;研究组治疗后的意识清醒人数多于对照组(P＜0.05)，研究组在中度(P＜0.05)、重度脑水肿(P＜0.01)的人数均少于对照组，同时脑梗死人数低于对照组，且梗死病灶体积小于对照组(P＜0.01)，见表2。

表2 治疗前、治疗2周后的一般效果

2.2 双侧大脑中动脉血流的影响

除Vmax外，两组在其余指标上均有差异，研究组的Vmin和Vmean水平高于对照组(P＜0.05)，PI和RI水平均低于对照组(P＜0.05或0.01)，见表3。

2.3 血浆炎性因子水平的影响

两组治疗后的hs－CRP、IL－6、TNF－α 水平均低于治疗前;治疗后研究组的hs－CRP、IL－6、TNF－α 均较对照组低(P＜0.05或0.01)，见表4。

2.4 日常生活活动能力和认知功能

治疗后3个月，研究组的巴氏指数和MMSE均明显高于对照组(P＜0.01或0.05)，见表5。

表3 治疗2周后双侧大脑中动脉血流情况

3 讨论

有效的降低颅高压可以缓解重型颅脑创伤患者的中线偏移和脑室变形，避免脑疝的发生［2］，但减压术后仍需关注继发症状引起的脑损伤，如脑水肿和脑缺血等，同时还需要以改善患者的生活质量为目的［10］，如日常生活活动能力和精神症状，故需要全面的评价患者治疗效果。神经节苷脂为从神经节细胞分离的一种鞘糖脂，在生物体内分布比较广泛且没有副作用，除了保护神经外，而且还对多种脑损伤均有保护作用，尽管其改善脑损伤的机制还不明确，但临床应用比较广泛［11］。为了全面的评价神经节苷脂对重症颅脑损伤颅高压患者减压术后的治疗效果，本研究主要从近期效果和远期效果两方面来分析。本文的特色之处在于对治疗效果进行量化，如经颅彩色多普勒超声检测双侧大脑中动脉血流情况和CT检测梗死病灶体积，同时结合血浆炎性因子水平对脑损伤时出现的急性炎症反应进行评价。

本研究发现两组的颅内压均正常且没有差异，表明减压术效果较好，且神经节苷脂对颅内压没有明显的影响，可能的原因是术后两组均进行常规降颅内压治疗，但在脑水肿以及脑梗死的发生率和严重程度上均有差异，这表明神经节苷脂可改善颅脑创伤颅高压的继发症状，尤其是在重度脑水肿和梗死病灶面积上(P＜0.01);而研究组的患者意识清醒人数较多也表明了神经节苷脂的保护作用。脑部重要动脉的血流情况对于脑区的营养和代谢具有重要的作用，如降低的血压会导致脑部处于低灌注状态，对术后的神经恢复不利，而较大的阻力也不利于脑血管床微循环通畅［12］。本研究采用多普勒超声检测双侧大脑中动脉血流情况，发现除Vmax外，其余指标均有差异，如研究组Vmin、Vmean较高，PI、RI水平较低，Vmax没有差异的原因是Vmax主要受动脉血压的影响，而Vmin受外周阻力的影响比较大(如脑水肿或者脑梗死病灶体积)，因此表明研究组的血流情况较好，外周阻力较小，这与前面的症状缓解一致。此外，脑损伤常会伴有一些炎症反应，而血浆中的炎症因子水平就会相应的上调［13］，如本研究涉及的三种因子 hs－CRP、IL－6 和TNF－α，因此检测其水平对机体的炎症反应程度有一定的指示作用。与推测的结果一致，研究组中的炎性因子水平均低于对照组，表明神经节苷脂可能具有降低机体的炎性反应水平的作用，推测可能的机制是改善脑部血流，加速脑血肿的消除以及脑梗死的缺血再灌，从而降低了炎症反应。以上结果均表明神经节苷脂可有效的改善颅脑损伤颅高压患者术后的近期效果。

另一个值得关注的治疗效果为神经节苷脂对患者生活质量的影响。本文通过随访对患者的精神症状以及日常生活活动能力两方面进行分析，发现研究组均优于对照组，这提示神经节苷脂对患者的远期效果具有较好的改善作用，推测其有两种途径:一是改善了患者的继发症状，尤其是脑梗死，减少了脑损伤;二是加速了神经的再生。

综上所述，神经节苷脂可改善重型颅脑创伤颅高压减压术后的早期症状，如改善脑水肿、脑梗死及双侧大脑中动脉血流，降低了血浆炎性因子水平，并提高了远期效果，如日常生活活动能力和认知功能。

表4 两组的血浆炎性因子水平

表5 两组的日常生活活动能力和认知功能

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