微创穿刺辅以尿激酶治疗高血压性脑出血临床分析

桂 心，谢小红

(荆州市第一人民医院，湖北 荆州 434000)

高血压性脑出血具有高发病率、高死亡率和高致残率的特点，严重威胁中年人健康。我院自2007年11月－2010年6月采用北京万特福YL-1型微创针治疗高血压性脑出血，术后尿激酶采用个体化原则溶解治疗的方法，取得较好疗效。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2007年11月-2010年6月本院就诊的高血压性脑出血患者100例纳入本次研究，所有患者入组前均获得家属同意，按照随机数字表的方法随机分为微创尿激酶溶解组(尿激酶组)和微创冲洗引流组(对照组)两组，每组各50例。所有患者诊断均符合1995年全国第四届脑血管病学术会议的《各类脑血管疾病诊断要点》。入选标准:① 基底节区出血≥30mL;②脑叶出血≥30mL;③丘脑出血≥10mL;④小脑出血≥10mL;⑤ 脑室内出血，引起阻塞性脑积水、脑室铸型;⑥ 颅内血肿出血量虽然未达到手术指征的容积，但出现严重神经功能障碍者。排除标准:① 脑干功能衰竭;② 凝血机制障碍、有严重的出血倾向;③高度怀疑或已明确的脑血管畸形、脑动脉瘤引起的血肿;④严重多器官功能衰竭者。所有患者均具有明确高血压病史，均行头颅CT检查明确诊断基底节/丘脑出血。

两组患者年龄、性别、出血部位及出血量、神经功能缺损评分比较差异均无统计学意义(P＜0.05)，具有可比性，见表1。

表1 两组患者一般临床资料的比较

1.2 手术方法

两组患者手术时间均为发病后6～24 h。

对照组患者进行微创穿刺，根据头颅CT片初定位，选择血肿最大层面中心为穿刺点，在头颅CT下复核定位，避开大血管走行及重要功能区确定穿刺点。穿刺点局部络合碘纱布外敷15 min，采用2%利多卡因局部麻醉后在电钻驱动下将特制YL-1型一次性颅内血肿穿刺针垂直矢状面穿破颅骨及硬脑膜停钻，插入塑料针芯，缓慢垂直进针至血肿腔。抽出针芯，拧紧盖帽，接侧管后用5mL注射器负压缓慢抽吸血肿中心的部分血液，抽吸时坚持缓慢均衡负压(0.5～1mL)原则。逐层缓慢负压(0.5～1mL)尽量抽吸血肿边缘部位的液态及部分半固态血肿后，用5mL注射器经侧管行震荡手法，插入针形粉碎器，用肝素生理盐水(生理盐水500mL+肝素12 500单位)或单用生理盐水冲洗血肿经引流管排除，遵循等量交换原则。术后6～8 h复查CT。术后常规抗感染、降颅压、预防应激性溃疡、保护脑细胞及支持、对症等治疗。

尿激酶组在微创穿刺基础上进行尿激酶溶解治疗:夹闭侧管，插入粉碎针，根据血肿大小注入尿激酶(用2～5mL生理盐水溶解)(南京南大药业有限责任公司生产，批准文号:国药准字H32023290):血肿体积低于50mL时注入1万～2万单位，血肿体积大于50mL时注入5万～10万单位，夹闭引流管2～4 h后开放，病情变化时随时开放侧管引流。术后6～8 h复查CT，根据血肿清除情况决定每日尿激酶剂量及溶解治疗次数:若引流液较浓则每次注入尿激酶1万～2万单位至血肿清除，注入尿激酶后血肿体积未见明显减小者重新选择靶点穿刺。其他手术操作和术后治疗均与对照组相同。术后6～8 h复查CT。

1.3 术后处理

血压均控制在(140～170)/(70～90)mmHg，6～8 h后复查头颅CT了解残余血肿量及针尖位置。防治应激性溃疡出血。加强护理，预防坠积性肺炎、尿路感染和压疮。维持水电解质平衡及预防肾功能衰竭等并发症。

1.4 疗效判断标准

术后第4周进行疗效判断。参照1995年全国第四届脑血管病学术会议通过的“临床神经功能缺损程度评分标准”(0～15分为轻度、16～30分为中度、31～45分为重度)和“临床疗效评定标准”(缺损评分降低90%以上为基本痊愈，46%～89%为显著进步，18%～45%为进步，18%以下或增加不足18%为无变化，增加18%以上为恶化)。(基本痊愈+显著进步+进步)为有效。

1.5 统计学方法

应用SPSS15.0统计分析软件对数据进行处理。记数资料以χ2检验，计量资料以t检查。P＜0.05为有差异统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者临床疗效的比较

尿激酶对照组患者总有效率为88%，对照组为62.0%，两组差异具有统计学意义(P＜0.05)，见表2。

表2 两组患者临床疗效的比较

2.2 两组患者神经功能缺损评分变化的比较

治疗前两组治疗前后神经功能缺损评分差异无统计学意义(P＞0.05)，两组治疗前后神经功能缺损评分差异均有统计学意义(P＜0.01)。治疗后，两组神经功能缺损评分差异具有统计学意义(P＜0.01)，见表3。

表3 两组患者神经功能缺损程度评分变化的比较(±s)

表3 两组患者神经功能缺损程度评分变化的比较(±s)

与治疗前比较:1 P＜0.01;与对照组比较:2P＜0.01

组 别 n 神经功能缺损程度评分治疗前 治疗后尿激酶组 50 37.6±4.8 24.1±3.31，2对照组 50 37.3±5.2 27.3±3.51

2.3 两组再出血率的比较

尿激酶组术后再出血5例(10%)，对照组12例(24%)，差异具有统计学意义(P＜0.05)。

3 讨论

高血压性脑出血的内科治疗主要是控制脑水肿和预防再出血，难以解除血肿对脑组织的压迫所致的神经功能损害，单纯内科治疗总体疗效不佳。传统的开颅血肿清除术，通常需要施行全身麻醉，从诊断明确到施行手术乃至手术完成所需时间较长，血肿清除过程又增加了脑损伤，并发症多［1-2］。颅内血肿微创清除技术(简称微创术)的直接作用就是迅速减轻血肿压迫，降低颅内压，以最微小的损伤和最快的速度清除血肿，这种术式更体现了现代显微神经外科治疗高血压脑出血的理念，并且具有操作简单、损伤较小等优点［3］。这克服了传统内科主要依靠药物治疗的局限性和外科开颅手术创伤大、适应证窄及预后差的缺点［4］。因此，微创颅内血肿清除术尤其适用于年老体弱或不能耐受传统开颅术的患者，现已广泛使用于基层医院。

本研究中，穿刺引流时先缓慢抽吸出血肿中心部分血肿液，使增高的颅内压得以缓解，不冲洗，再以尿激酶液化血肿直至排空，减少了颅内感染、颅内积气的机会，避免了因减压过快使处于高颅压低灌注的脑组织遭受再灌注损伤，以及大量冲洗造成了入多出少从而引起的脑水肿加重。尿激酶是一种纤溶酶原激活物，也是外源性非特异性纤溶酶直接激活剂，有较强的溶解血肿作用［5］。笔者认为，根据病情，采用个体化原则，首次抽吸引流后6～8 h时复查CT。个体化操作如下:① 针尖在血肿腔中心处，残余血肿量＞30mL时，此时血肿液化不理想，继续使用尿激酶5万单位液化引流;② 针尖在血肿腔边缘或针尖虽在血肿中心部位，但针尖周围残余血肿不多，通过转换针孔面向最大血肿处，使用小剂量尿激酶(1万～2万单位)分次液化引流，每天2～3次;③ 针尖处无血肿或已处在血肿腔外，残余血肿量＜15mL，意识障碍减轻，CT示占位效应不明显时可拔针，继续内科保守治疗;④针尖处无血肿或已处在血肿腔外，残余血肿量＞15mL，有明显颅内高压，占位效应明显者，重新选择靶点再穿刺。尿激酶采用个体化原则溶解治疗可最大限度的避免尿激酶对脑组织和血管直接损伤导致的再出血风险，又可最大程度的引流血肿液。

本组结果显示，在适度抽吸血肿液(首次抽吸不超过总量的1/3)的前提下，尿激酶溶解治疗根据血肿大小、液化程度、穿刺针位置、病人凝血功能等情况采取个体化原则方案，与对照组相比，有效率由62%提高至88%(P＜0.01)。治疗后神经功能缺损程度评分和术后再出血率均显著低于对照组(P＜0.01)。

总之，微创穿刺尿激酶溶解治疗高血压性脑出血可安全、简便、快速的清除血肿，明显提高有效率，降低再出血的风险，值得临床推广应用。

［1］王忠诚.王忠诚神经外科学［M］.武汉:湖北科学技术出版社，2005:864-869.

［2］李金洪，阴金波，刘 俊，等.高血压性脑出血不同术式的临床疗效对比［J］.重庆医学，2008，37(18):2083-2084.

［3］Barlas O，Karadereler S，Bahar S，etal.Image-guided keyhole evacuation of spontaneous supratentorial intracerebral hemorrhage［J］.Minim Invasive Neurosurg，2009，52(2):62-68.

［4］Hohzman P N，Boast J C，Ainyette I G，etal.Acute ventricular hemorrhage in adults with hydrocephalus managed by eorpus eallosotomy and fenestration of the septum peilucidum［J］.Neurosurgery，2001，95(1):111-115.

［5］庞明武，何超明，王 景.小剂量尿激酶联合低分子肝素钙治疗进展型脑干梗死的疗效观察［J］.中国生化药物杂志，2010，31(4):276-278.