鱼肝油酸钠联合普萘洛尔在预防肝硬化食管胃底静脉曲张再出血中的应用

钱丽萍，金卫利

(湖州市南浔人民医院 1.急诊科，2.内科，浙江 湖州 313009)

食管胃底静脉曲张是肝硬化的主要并发症之一，有约59%的肝硬化患者同时并发食管胃底静脉曲张，而其中30%的患者会发生静脉曲张破裂出血。食管胃底静脉曲张首次出血死亡率约为30%，而再出血率达到50%以上，对患者的生命安全造成了严重威胁［1］。普萘洛尔作为预防食管静脉曲张首次或再出血的标准治疗已有近30年的历史，并取得了良好疗效［2-3］，但其并没有解决食管静脉曲张较高的再出血率问题。近年来，随着医疗技术的不断发展，内镜下硬化剂治疗预防食管静脉曲张再出血得到了较为广泛的应用，且取得了较为满意的疗效，其再出血率较普萘洛尔有了较为明显的改善［4］，并渐渐取代普萘洛尔治疗，但在治疗中时常出现腹水加重等并发症，给治疗造成了一定的影响。

鱼肝油酸钠注射液(Sodium Morrhuate Injection)为鱼肝油中各种脂肪酸钠盐的灭菌水溶液，是一种常用的血管硬化剂。鱼肝油酸钠注射液局部注射后，刺激血管内膜，促进其增生，逐渐闭塞血管，使之硬化，作为血管硬化剂，用于血管瘤、静脉曲张等。2007年12月以来，我院采用鱼肝油酸钠联合普萘洛尔对肝硬化食管胃底静脉曲张出血患者进行治疗，取得了较好的临床效果，现结合以往单纯应用硬化剂治疗患者的病例资料，对两种方法预防再出血的临床效果进行对比分析。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2005年6月-2009年1月我院收治的92例肝硬化食管胃底静脉曲张出血患者为研究对象，所有患者均经详细病史采集、查体及CT、B超、胃镜等辅助检查明确诊断，且均无心脑血管疾病、凝血功能障碍及恶性肿瘤等合并症，来院治疗前未接受过其他手术、介入和内镜等预防出血的治疗，其中男47例，女45例，年龄40～75岁，平均(46.1±11.2)岁。按照中华消化内镜学会制定的分级标准［5］，肝硬化食管静脉中度曲张出血者52例，重度曲张出血者40例，Child-Pugh评分等级分级B级68例，C级24例，红色征均为阳性。将所有患者随机分为鱼肝油酸钠组(44例)和联合治疗组(48例)，两组患者在性别、年龄、Child-Pugh评分等级、静脉曲张程度等方面差异无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性。见表1。

表1 两组患者一般情况比较

1.2 器械

OLYMPUS-260电子胃镜和OLYMPUS NM-8L-1注射针。

1.3 治疗方法

所有患者均在内科综合治疗(抑酸、止血、支持、对症及奥曲肽等治疗措施)基础上，择期行硬化剂治疗。

1.3.1 鱼肝油酸钠组 常规胃镜观察静脉曲张的位置、程度等，确定注射部位后，以鱼肝油酸钠注射液(上海信谊金朱药业有限公司，0.1 g∶2mL)为硬化剂，均采用曲张静脉内注射法，先在静脉出血点下方，静脉注射鱼肝油酸钠注射液5～15mL，观察数秒后，再对该静脉选择第2个注射点进行注射，每条静脉注射完毕后，内镜与注射针保持原位不移动，留针10 s以上，然后将注射针退至针鞘内，将胃镜再向食管前方推送3～4 cm，用镜身压迫针孔3～5 min，出血即可停止。每次注射鱼肝油酸钠注射液时应加入美蓝1mL作为指示剂，以便确认注射在静脉内，防止过多注入黏膜下而引起溃疡甚至穿孔。

1.3.2 联合治疗组 在鱼肝油酸钠组治疗基础上，在注射硬化剂后给予普萘洛尔片(天津力生制药股份有限公司)10mg/d，3次/d，口服，并根据患者耐受情况、血压、心律情况适当调整剂量，使静息心率较治疗前减轻25%或保持心率在60次/min左右。

1.4 随访

好转出院后对患者出院后3个月、6个月、1年、2年进行随访，对比分析两组患者不同时间段的再出血率、死亡率等情况。

1.5 再出血判定标准

患者随访中以出现呕血、黑便，便常规+潜血阳性，胃镜检查证实静脉曲张破裂判定为再出血。

1.6 统计学处理

用PEMS3.1医学统计学软件进行数据处理，计数资料比较采用卡方检验;计量资料用(±s)表示，采用t检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组再出血率及死亡率比较

2年随访期间无一例失访。两组患者出院后3个月、6个月、1年、2年再出血率比较，差异无统计学意义(P＞0.05);在随访过程中两组患者死亡率无显著性差异(P＞0.05)，主要死亡原因均为失血性休克和肝功能障碍。见表2。

表2 两组患者随访期间再出血率及死亡率比较

2.2 两组患者不良反应情况比较

两组患者治疗后主要表现为白蛋白增高和腹水消退，治疗过程中均有个别患者出现高热、胸痛等不良反应，但症状较轻，停药或对症处理后均缓解。另外，鱼肝油酸钠组患者治疗后有6例(13.6%)出现腹水加重，而联合治疗组无腹水加重病例，两组患者腹水加重发生率比较，差异有统计学意义(P＜0.05)。

3 讨论

食管胃底静脉曲张是肝硬化的主要病理生理变化之一，由于该处曲张静脉易受门脉压升高的影响，胸腔负压使得静脉回流增多，胃酸性反流物易侵蚀食管黏膜，以及粗硬食物及过度饮酒所致损伤等因素而容易造成曲张静脉破裂出血，是肝硬化门脉高压症最常见的并发症和致死原因，且致死率极高。故选择合理的手段对食管静脉曲张破裂出血进行及时有效的预防和治疗显得尤为重要。

对食管静脉曲张破裂再出血的预防和治疗主要以硬化剂注射治疗以及药物治疗为主，药物治疗以β-受体阻滞剂和单硝酸异山梨酯为主［5］。近年来，已有研究表明，单纯应用普萘洛尔等非选择性β-受体阻滞剂，其1～2年的再出血率明显高于单纯应用硬化剂注射治疗，普萘洛尔的单纯用药预防食管静脉曲张再出血已渐渐被硬化剂注射所取代［6］。但在硬化剂治疗过程中常出现腹水加重病例。本研究中，单纯应用鱼肝油酸钠的患者中也有6例(13.6%)出现腹水加重，究其原因可能与硬化剂注射后门静脉的血流增加有关，故有必要加用降低门脉压力的药物。普萘洛尔对心脏β1受体阻断作用较强，可使心率减慢，心肌收缩力减弱;能降低心肌自律性，延长有效不应期，减慢传导，使心输出量减少，同时能够反射性引起外周阻力增加，使门静脉血流减少，达到降低门脉压力的作用［7］。本研究结果显示联合治疗组患者出院后2年内再出血率略低于鱼肝油酸钠组，但差异无统计学意义(P＞0.05)，与相关文献报道［6］相似。但联合治疗组无一例出现腹水加重，解决了单用硬化剂可能造成门静脉的血流增加引发腹水这一问题。

综上所述，鱼肝油酸钠联合普萘洛尔治疗能有效降低食管静脉曲张再出血的发生率，虽然与单用硬化剂治疗相比并无显著性差异，但能有效降低单用硬化剂造成的腹水加重的发生率，在一定程度上提高了硬化剂预防食管静脉曲张破裂出血的安全性，降低了患者痛苦，值得临床推广应用。

［1］李兆申，张晓华.肝硬化合并上消化道出血的病因及诊断［J］.肝脏，2002，7(3):60.

［2］Blei A T.Portal hupertension and its complications［J］.Curr Opim Gastraenterol，2007，23(5):275-280.

［3］De Franchis R.Evolving consensus in portal hypertension.Report of the BavenoⅣconsensue workshop on methodology of diagnosis and therapy in portal hypertension［J］.J Hepatot，2005，43(1):167-176.

［4］杨营军，魏 艳.硬化剂联合普萘洛尔预防食管胃底静脉曲张再出血36 例［J］.中国实用医药，2010，5(13):162-163.

［5］中华医学会消化内镜学分会.食管胃静脉曲张内镜下诊断和治疗规范试行方案(2003年)［J］.中华消化内镜杂志，2004，21(3):5-7.

［6］史久煜，郭 赟，吕 宾，等.心得安、硬化剂及两者联合预防食管胃底静脉曲张再出血的研究［J］.胃肠病学和肝病学杂志，2009(7):640-641.

［7］韩咏梅，李娇捷.肝硬化并发食管和胃底静脉曲张出血的药物治疗进展［J］.实用医药杂志，2005，22(5):446-448.