珠海两定管理新规解析

程智涛 张艳纯

（广东省人力资源和社会保障厅 广州 510030）

珠海两定管理新规解析

程智涛 张艳纯

（广东省人力资源和社会保障厅 广州 510030）

珠海市新出台的“两定”机构管理办法，将原来的职工医保定点机构拓展为社会基本医疗保险定点机构，符合全民医保的要求。新的管理办法不仅是名称的改变，而且还增加了“考核”和“争议处理”等新的章节，并将对定点医疗机构的管理延伸到定点医师，这都是与时俱进的表现。

医疗保险；定点机构；管理办法；创新

随着基本医疗保险事业的快速发展，保障对象已从职工扩大到城乡居民。参保人群迅速扩大，对医疗保险定点医药服务的需求日益增长，对定点机构的数量和布局等提出了更高的要求。珠海市顺势而为，于2011年7月1日和8月1日，相继出台实施《珠海市社会基本医疗保险定点零售药店管理办法》和《珠海市社会基本医疗保险定点医疗机构管理办法》（以下简称“两定管理办法”），对定点机构的规划设置、申请条件、受理及审定程序、经营范围、管理和考核等作出相应的规定。

1 立足全民医保，明确管理办法的普适性

珠海市曾分别于1997年11月和2003年1月出台《珠海市职工医疗保险约定医疗机构管理办法》（珠府办[1997]247号）和《珠海市职工医疗保险定点零售药店管理暂行办法》（珠劳社[2003]3号）。近年来，珠海市率先实现了基本医疗保险全覆盖，从原来单一的职工基本医疗保险发展为包括职工医疗保险、外来劳务人员大病医疗保险、未成年人医疗保险、城乡居民基本医疗保险在内的社会基本医疗保险制度体系。原有的两个管理办法以特定参保人群命名，已不符合医疗保险发展的现实情况。新的“两定”管理办法以“社会基本医疗保险”命名，不仅名称更加准确规范，而且从内容上充分体现对各类参保人群的普遍适用性，切合全民医保的实际。

2 实行总量控制，优化服务资源配置

新的“两定”管理办法坚持人员技术等级结构合理、机构属性平等，兼顾医院与门诊、专科与综合、中医与西医、公立与民营，注重发挥社区卫生机构的作用。

为优化配置医保服务资源，明确规定对定点机构实行总量控制，定点医疗机构与床位数挂钩，定点零售药店的配置总量与参保人数挂钩，避免定点机构的无序扩张、恶性竞争及管理失控。具体规定是：门诊类定点医疗机构的总量按不超过社会基本医疗保险参保人数与门诊类定点医疗机构6000:1的比例配置；零售药店总量按参保人数与药店5000:1的比例配置。对医院类定点医疗机构的医疗保险服务床位数进行总控，原则上按不超过社会基本医疗保险参保人数与医保医疗床位数1000:4.5的比例配置。目前，广东省每千人拥有病床数约3张，珠海市每千人4.3张。考虑到珠海的人口抚养比目前为1:14，参保人平均年龄相对年轻，确定指标时既体现对床位数有所约束，同时也为定点医疗机构的发展预留了空间。

为引导定点机构合理布局，优化服务资源配置，确保为参保人提供便捷的服务，避免恶性竞争，“两定”管理办法办法还进一步规定了定点机构的设置间距：新定点门诊类医疗服务机构与已定点的门诊类医疗机构距离300米以上，定点零售药店间距也要求不低于300米。

3 科学设置准入条件，确保服务资质合格

为确保服务的专业、优质，“两定”管理办法对各类医药服务机构的资质提出了科学规范的准入要求。

在服务场所面积上，规定开展门诊服务的医疗机构使用面积在150平方米以上；开展门（急）诊及住院医疗服务的医疗机构建筑面积在1000平方米以上，科室布局符合医疗机构设置规范要求；定点零售药店营业场所同一平面连续使用面积必须达到100平方米以上。

在经营期限上，要求申请准入时，医疗机构核准的经营期限不低于3年，定点零售药店经营场所有效使用期限也要求3年以上。

在人员资质上，规定开展门诊服务的医疗机构，第一注册执业地址为本单位的执业医师至少3名，注册执业护士至少3名，药学技术人员至少1名（不提供药学服务的不作要求）；开展门（急）诊及住院医疗服务的医疗机构，第一注册执业地址为本单位的执业医师至少6名、注册执业护士至少9名、药学技术人员至少2名。为给参保人提供高素质的售药和指导用药服务，规定定点零售药店应配备3名药师以上技术职称的药学全职人员，营业人员持证上岗。

明确规定定点药店经营范围，从制度上堵住定点零售药店违规销售生活用品，套取医保基金的欺诈行为。为保证定点零售药店基本满足参保人的购药需求，对其配备的药品数量也提出具体要求，规定定点零售药店需配备省药品目录内80%的西药、70%的中成药、550种中药饮片。同时，为减少药店的准入成本，对一些不宜在药店销售或销量极少的药品不做要求。

4 实施动态管理，建立定点机构退出机制

为加强对定点机构的动态管理，“两定”管理办法对医疗保险违规行为进行了界定，并明确了处理办法。除强化对相关责任人的管理外，还建立了系统的退出机制，对取消定点资格的各种情形进行了详尽的规定，细化了管理要求。

规定在6种情形下取消定点医疗机构资格，具体包括：自取得定点资格之日起超过6个月未开展医疗保险服务工作；《医疗机构执业许可证》注销、被吊销或过期失效；歇业6个月以上或停业；门诊类定点医疗机构变更执业地址（社区卫生服务机构变更及因政府拆迁原因变更的除外）；3年内两次发生医疗保险服务协议约定的暂停医疗保险服务的情形；《社会保险法》、《珠海市社会保险反欺诈办法》、市人力资源社会保障行政部门规定的应当取消定点资格的其他情形。

对定点零售药店还特别注重经营规范性要求，凡是经营场所内陈列或销售处方药、非处方药、保健食品、医疗器械、医用耗材、消毒用品以外的物品，或以伪造处方配售药品、代非定点单位结算等手段套取或盗取医疗保险基金的，均取消定点资格。

5 创新管理模式，建立定点医师管理制度

医务人员是落实医疗保险政策、有效控制医疗费用、提升医疗保险医疗服务水平的核心因素，新出台的管理办法创新管理模式，将对定点医疗机构的管理延伸到对定点医师的管理。

新管理办法规定，定点医疗机构中符合《中华人民共和国执业医师法》规定、在医疗机构注册、具备处方权的医师，经医疗机构报市人力资源社会保障部门备案后，即取得医疗保险医疗服务资格。出现以下情形之一的，由市人力资源社会保障行政部门取消其医疗保险医疗服务资格：《医师执业证书》注销或被吊销；3年内两次发生医疗保险医疗服务协议约定的暂停医疗保险医疗服务的情形；《社会保险法》、《珠海市社会保险反欺诈办法》、市人力资源社会保障行政部门规定的应当取消医疗保险医疗服务资格的其他情形。

6 强化系统考核，考核结果与质量保证金和定点资格挂钩

“两定”管理办法与旧规定相比，增加了“考核”及“争议处理”章节，明确了考核内容及考核结果的处理，为行政部门、社保经办机构促进定点机构管理，以及定点机构内部加强管理提供了操作依据。考核结果与医疗保险医药服务质量保证金及定点资格挂钩，对考核结果的处理既体现严肃性，也坚持人性化。在科学建立考核指标体系的基础上严格考核，各类机构考核得分90分（含90分）以上的，不扣质量保证金；得分90分以下、70分（含70分）以上的，每降1分，扣质量保证金1%；得分70分以下的，扣全部质量保证金。其中，门诊类定点医疗机构、定点零售药店考核得分80分以下、70分（含70分）以上的需重新申请定点资格，与其他申报定点资格的机构同时参与资格竞争，期间暂停医疗保险医药服务；70分以下的取消其定点资格。医院类定点医疗机构80分以下、70分（含70分）以上的予以通报批评；70分以下的暂停医疗保险医疗服务1-3个月。被取消定点资格的零售药店不扣质量保证金。

7 坚持阳光运作，确保全程公开透明

“两定”管理办法规定，受理审定程序包括：发布通知、受理申请、组织考试、现场评估、拟定名单、公示、公告等程序。不予受理的情形包括：存在弄虚作假行为、因违规或考核被取消定点资格未满3年、有违法违规行为正接受调查处理、市人力资源社会保障行政部门规定的其他情形。准入和退出的相关信息在当地媒体及人力资源网公布，并设立专线电话受理投诉。

珠海市基本医疗保险“两定”管理办法的出台实施，为全面提升医保医药服务水平，促进定点机构自身建设，推动全民医保制度可持续发展打下了制度基础。

[1]珠海市人社局.珠海市社会基本医疗保险定点零售药店管理办法.2011-6-9.

[2]珠海市人社局.珠海市社会基本医疗保险定点医疗机构管理办法.2011-7-6.

An Analysis of New “Two Appointed” Organizations Administration Rule in Zhuhai City

Zhitao Cheng, Yanchun Zhang (Department of Human Resources and Social Security of Guangdong Province,Guangzhou, 510030)

A “Two Appointed” Organizations Administration Rule has been newly published and implemented in Zhuhai city, developing medical insurance appointed organizations of employees in the past into those of social basic and conforming to the requirements of pan-medical insurance. The name of this new management approach is fi rst mentioned, new topics such as “assessing” and “comlict-solving” have been added,and the management will be expanded from the appointed medical organizations to the appointed doctors, which all represents that the medical insurance in Zhuhai city advances with the times.

medical insurance, appointed organizations, Administration Rule, innovate

F840.684 C913.7

A

1674-3830(2012)2-47-3

10.369/j.issn.1674-3830.2012.2.13

2012-2-3

程智涛，广东省人力资源和社保险厅医疗保险处副处长，主要研究方向：医疗生育保险。