美国健康险市场的发展及对我国的启示

孙东雅

（中国保险监督管理委员会 北京 100140）

美国健康险市场的发展及对我国的启示

孙东雅

（中国保险监督管理委员会 北京 100140）

美国商业健康保险已成为金融保险体系、医疗保障体系和医药健康产业的重要组成部分。我国应把商业健康保险作为金融和社会保障领域的重要产业，制定发展规划，完善税收支持政策，为人民群众提供多层次、多样化的健康保障选择。

商业健康保险；发展趋势；借鉴

经过多年发展，美国商业健康保险已成为金融保险体系、社会保障体系和医药健康产业的重要组成部分，在保障民众健康、推进医学科技进步、促进医药健康产业发展等方面起到了重要作用，其中一些做法可供我国发展商业健康保险参考。

1 美国商业健康保险的地位和作用

1.1 在保险市场居主导地位

美国是世界上最大和最发达的健康保险市场，健康保险业务规模远远大于寿险和产险，在保险市场中居主导地位。近年来，美国保险市场规模约为1.8-2万亿美元。其中2009年商业健康险总保费约为8012亿美元，市场占比约为40%。与此同时，寿险业保费收入（不含健康险）约为5000亿美元，市场占比约为28%；产险（及其他非人身保险）保费收入约为6600亿元，市场占比约为32%。美国健康保险行业平均利润率约为2%-4%。

1.2 在医疗保障体系中发挥主体作用

美国商业健康保险是医疗保障体系的主体，2010年，约有1.95亿人通过商业健康保险获得保障，约占总人口的64%；政府主办的各种医疗保障项目（包括Medicare、Medicaid、MHS等）仅负责老人、穷人、残疾人等特殊群体的医疗保障，覆盖人数不足美国人口的30%。2009年，全美健康险行业保费收入约为8000亿美元，占当年医疗卫生支出总费用2.5万亿美元的32%；健康险赔付和健康保健服务支出约为7130亿美元，毛赔付率约为89%，赔付支出约占当年医疗卫生支出总费用的28.5%。

1.3 在医药卫生产业扮演重要角色

医药卫生产业是美国第一大产业，其产值和就业人数远超汽车、军工、计算机信息等产业。商业健康保险是医药卫生产业的重要组成部分，在其中扮演了重要角色。2009年，全美健康险行业保费收入约为8000亿美元，占当年GDP的5.6%；在商业健康保险中，由雇主出资提供的健康保险，单人保障年均保费约为5429美元，家庭保障年均保费为15073美元。在个人市场，单人保障年保费约为2985美元，家庭保障年均保费为6328美元。商业健康保险汇集的资金对推进美国医药科技进步、维护医疗体系运转发挥了重要作用。

与此同时，美国商业健康保险行业还吸收了大量的社会就业。2007年，约有44.4万人从事健康保险行业，约占全部就业人数的0.2%-0.3%。

2 美国健康保险市场发展的特点

美国健康保险市场主体众多，2010年超过400家保险公司开展健康保险业务。这其中既有综合性保险公司，也有专业健康险公司，还有大量从医疗机构、健康维护组织等转型发展过来的健康保险公司。不同保险公司之间业务量差异巨大，专业健康保险公司在健康保险市场扮演了重要角色。

美国健康保险市场主体的发展有几个值得关注的特点。

2.1 综合性保险向专业健康保险转型

由于激烈的市场竞争，综合性的保险公司逐渐向专业保险公司演变。多元化综合保险公司首先分成寿险公司（经营寿险、年金及健康险等业务）和财产险公司（经营财险、意外险等业务）两大类公司。随着寿险及个人金融财务服务市场的不断饱和，寿险发展速度逐渐降低。健康保险由于人口老龄化、医学技术发展等因素长期持续快速增长，许多公司将业务重心转到健康保险上来，健康险业务逐渐与寿险、年金等业务分立开来，走上专业化经营道路。如2000年安泰出售寿险及金融服务业务，从综合性保险金融集团转型为专业健康险公司。

表1 美国健康保险公司财富全球500强排名

表2 商业健康险税收激励一览表

2.2 专业健康保险公司发展迅速

2010年，美国有5家专业健康保险公司进入财富杂志500强名单，这年有46家保险公司进入500强，专业健康保险公司占11%。5家公司保费收入2240亿美元，占美国健康保险市场规模约28%；5家公司盈利约127亿美元（见表1）。

由于健康保险经营技术复杂、市场门槛高，健康保险市场容易出现垄断发展特点。加之医疗费用增长的刚性特点，健康保险公司的发展表现出稳定的成长性和明显的反经济周期特点。财富全球500强的5家健康险公司在2008－2009年的全球金融危机期间业务收入均持续增长，其中4家公司在500强中的排名有所上升。安泰保费收入从2005年的225亿美元上升到2010年347亿美元。

2.3 健康保险对医疗费用上涨发挥了控制作用

美国健康险的经营模式在上世纪90年代完成了由传统的费用报销型到管理式医疗的转型，传统的费用报销型健康保险产品比重大幅下降，2010年，传统的费用报销型健康保险产品市场占有率仅为1.66%。各种管理式医疗产品（服务）一方面将健康管理和健康维护纳入健康保险服务，丰富了健康保险的服务内涵；另一方面加强了“医”、“保”合作，吸收医生和医院参与，促使其合理使用医疗资源，强化对医疗行为的管控，一定程度上缓解了医疗费用的快速上涨。2008－2010年，美国医疗卫生费用总支出基本稳定在2.5-2.6万亿美元左右，没有出现大幅增长。

3 美国保险公司经办政府医疗保障项目情况

美国政府将大量的政府医疗保障项目交由健康保险公司经办，并取得了良好的效果，其经验和做法为许多国家借鉴。

3.1 美国联邦政府医疗保障计划（Medicare）

Medicare主要是针对老年人推出的医疗保障计划。保险公司除了可以为Medicare提供经办服务（管理式医疗服务，理赔审核，结算方式创新及代支代付等）外，还可以提供健康保险服务。被保障人群既可以选择政府也可以选择保险公司为其提供健康保障服务。

事实证明，大型商业健康保险公司往往可以收取比政府更低廉的保费来提供与政府医疗保障计划相同甚至更全面的保障服务。在过去的六年中，由商业健康险公司提供的美国政府医疗保障计划越来越受欢迎，总参加人数以14%的复合年增长率增加。大约有20%的美国联邦政府医疗保障计划（Medicare）受益人参加了由商业健康保险公司提供的补充保险计划（Medicare Advantage），同时有58%的Medicare受益人参加了由商业健康保险公司管理的药物保障计划。

保险公司也在参与政府医疗保障项目方面获得了大量的收入。例如，安泰集团2008年保费收入中大约有15%来自为Medicare提供的保障服务。

3.2 美国政府医疗补助计划（Medicaid）

Medicaid是针对低收入阶层的政府补助医疗计划。近年来，政府普遍借助商业保险公司来提供Medicaid经办和保障风险的服务。

3.3 军队医疗系统（MHS）和TRICARE计划

根据美国军队医疗系统的运作，军人家属可以参加TRICARE计划来获得由政府提供的健康保障服务。通过竞标程序，TRICARE在美国的东北部，南部和西部分别主要由三家商业健康保险公司管理。

3.4 联邦雇员健康福利计划（FEHBP）

FEHBP为近1000万名联邦政府工作人员及其家属提供保障。其中约700万州政府雇员、退休人员和他们的家属是通过私人健康保险计划来获得保障。

4 美国对商业健康保险的税收优惠政策

长期以来，联邦政府把税收优惠政策作为引导企业和个人加大健康保障投入的重要措施，对于雇主和个人购买健康保险给予了“慷慨”的税收支持（见表2）。

2010年，奥巴马政府的医改法案更是从税收优惠、财政补贴和惩罚等方面对投保人（包括雇主和个人）购买商业健康保险提出了新的要求。对雇主来说，医改法案要求雇佣超过50名员工的企业必须向员工提供医保；政府对为员工购买医疗保险的小企业减免税收；雇员人数低于25人的企业购买医疗保险可获得政府资助。年收入低于43320美元的个人和年收入低于73240美元的三口之家，政府给予医保补贴。对低入的贫困家庭，只需要付出家庭收入的10%就可买到全额保险。为了防止有人抱着侥幸心理等到生病之后临时购买医疗保险，产生道德风险，医改法案规定对拒绝投保的人予以处罚。对于第一年没有购买医疗保险的违规者，罚金标准上涨到每年695美元或年收入的2%。

5 美国商业健康保险对我国的启示

美国商业健康保险市场发展对我们有以下启示：一是建议把商业健康保险作为中国金融和社会保障领域的重要产业，制定产业政策和发展规划，完善税收支持政策，为人民群众提供多层次、多样化的健康保障选择，做大做强健康保险产业，完善医疗保障体系。二是加强社保和商保合作，支持和鼓励保险业发挥社会管理功能，积极参与社会保险经办。三是加强“医”、“保”合作，鼓励健康保险和健康管理共同发展，积极进行管理式医疗探索，降低疾病发生率和医疗费用，实现互利共赢。四是建议适度引进国外商业健康保险发展的先进经验，鼓励有实力的医药产业资本和外资健康保险公司进入健康保险产业。

[1]朱铭来,丁继红.健康保险税收优惠政策的国际比较研究[J].经济与社会体制比较,2008.2.

[2]孙东雅.美国新医改法案解析[J].中国医疗保险,2010(4):58-60.

Development and Reference of the U.S.Health Insurance Market

Dongya Sun (China Insurance Regulatory Commission, Beijing, 100140)

I n the United States, commercial health insurance is an important part of fi nancial insurance system, social security system as well as medicine and health industry. In China, health insurance should also play a signi fi cant role. Development plan and tax incentive measures should be formulated for commercial health insurance so that the people can have multi-level and diversi fi ed choice for their health security.

commercial health insurance, development trend, reference

F840.684 C913.7

A

1674-3830(2012)2-63-3

10.369/j.issn.1674-3830.2012.2.17

2011-12-19

孙东雅，法学博士，现就职于中国保险监督管理委员会，主要研究方向：商业健康保险、保险法学。

（本栏目责任编辑：尹 蕾）