基本医疗保险绩效管理:理念、目标与策略的思考

梁 鸿 贺小林

（复旦大学社会发展与公共政策学院 上海 200433）

基本医疗保险绩效管理:理念、目标与策略的思考

梁 鸿 贺小林

（复旦大学社会发展与公共政策学院 上海 200433）

基本医疗保险绩效管理的核心在于实现“人人享有基本医疗”的政策目标。由于对“基本医疗”认识的分歧和难界定导致了医保管理实践中政策的不可操作性。进而使得政策执行过程和行为缺乏控制，面临着政策目标偏移和保险“小农意识”的政策陷阱，严重影响了基本医疗保险制度的绩效。因此，应该从政策理念、制度设计、过程管理和激励机制四方面来进行系统改革。

基本医疗保险；绩效管理；政策理念

1 医保绩效管理的政策理念

从理论上看，现阶段中国医保制度绩效管理的政策目标的设定似乎是非常清楚的，即以“人人享有基本医疗”为核心目标。检验是否达到改革目标的政策工具似乎也是非常清楚的，可以从制度、价值与效用三个维度的指标来测量。从制度维度看，主要关注医保的覆盖面、保障内容和保障程度，即新医改要求的扩大基本医疗保障覆盖面，提高基本医疗保障水平，规范基本医疗保障基金管理；从价值维度看，主要关注医保的公平、可及和有效，即新医改要求的兼顾公平和效率的原则，在充分利用有限的医保资金基础上，最大程度地保障参保人员的基本医疗服务，逐步缩小保障水平的差距；从效用维度看，主要关注基本医疗的安全、有效、经济、适宜，即新医改要求的“明显提高基本医疗卫生服务可及性，有效减轻居民就医费用负担，切实缓解‘看病难、看病贵’问题”。但是,在实践中看似清晰的政策目标和检验指标体系却存在着界限模糊、可操作性不强等问题，给基层医保管理部门的工作带来了非常大的困难，难以克服医保绩效管理中的政策陷阱。

2 医保绩效管理中的认识分歧与政策陷阱

首先，对于什么是基本医疗这一看似简单而实际上却十分重要的基本问题，学界几乎没有达成共识。目前学界对基本医疗有两种主要的理论假设和看法。

第一种观点认为，基本医疗是模糊的、动态的、发展的。持这一观点的学者认为：一是基本医疗应该与一个国家和地区的经济社会发展水平相适应，与本国居民的可承受能力相协调，因此基本医疗没有明确的界限。二是基本医疗也没有一个固定的标准，在技术上难以划出清晰的范围。三是基本医疗是随着经济社会的发展和医疗技术水平的进步而不断变化、发展和提高的。因此，我们在实践中可以看到，不同地区的基本药物目录范围和保障水平会有所差异。但是，如果从提高社会保障程度的可操作性层面来看，按照国家新医改关于公平价值理念的基本要求，国家基本医疗保障的标准应该是统一的，在实践中由于不同地区发展程度的差异性而设立的不同水平的保障标准，从初始的政策目标来看是不公平的。此外，如果说基本医疗是模糊的、动态的、发展的，那么在政策实践中不同的地方其基本的标准到底是怎样的一个水平呢？如何去界定当地的“基本”标准也成为基层医保管理部门工作的一大难题，即使按照不同地区的标准来看，也是依然不可操作的。

第二种观点认为，基本医疗的“基本”是合理的、必需的和可承受的。这一概念似乎更容易被各方接受和理解，但在实践过程中也出现了不可操作的问题。笔者在与许多医保管理人员交流和探讨的过程中，发现了一个共同的困惑：关于基本医疗的界定，什么是合理的，什么是必需的，什么是可承受的，依然仁者见仁、智者见智，众说纷纭。从公共政策执行的视角看，并没有细化到具体的、可操作性的政策路径的工具，而仅仅是用了三个更为模糊的政策概念来替换一个同样难以界定的标准，这对于政策执行人员而言，依然难以操作。

其次，现行的基本医疗保险缺乏对政策执行过程和行为的控制。由于对基本医疗的定义模糊，使得政策目标和检验工具难以操作。政策实践中，从强化公共政策的可执行性着手，通过“三基”来界定基本医疗，即基本医疗保险服务设施、基本医疗保险诊疗项目、基本医疗保险药品目录。然而，“三基”只是规定了基本医疗的内容和范围，依然存在着一定缺陷，对于基本医疗服务中的行为选择和过程缺乏监督和控制。就比如到饭店去吃饭，有5元、50元、500元、5000元四档的套餐，就餐者可以根据自己的需求和经济承受能力随意选择。而在医疗市场上，由于信息不对称以及健康服务缺乏弹性，很有可能导致医患委托代理关系中的道德风险和逆向选择，医疗保险管理部门缺乏对政策执行行为和过程的控制，没有找到有效的应对医生过度医疗行为的方法。同时，由于疾病变化的多样性和个体化特征，考虑到医疗服务的可及性，基本医疗涵盖的范围一定不能太狭窄，但目前的管理体制下不少医生存在着趋利性，有可能让大部分患者去选择相对较贵的诊疗方法，而故意“忽视”那些经济、适宜、安全、有效的诊疗手段，长此以往，医保将难以承受。即使界定了医疗保障的范围，保障水平和程度依然难以明晰，各地在政策实践中对起付线为多少、封顶线为多少才是适宜的问题，莫衷一是。

再次，由于基本医疗难以清晰界定，容易导致两种典型的政策风险。

一是政策目标容易出现偏移。众所周知，基本医疗保险的政策目标主要在于保障参保人员的基本医疗，防止因病致贫。但贫困医疗救助是一个社会性的问题，贫困是社会发展进程中一种不可避免的社会现象。各个家庭陷入贫困有着不同的社会原因，而因病致贫的人员通常占据了贫困人群的很大一部分。因此，从目前我国形成的“三纵三横”的医疗保障基本架构来看，贫困医疗救助应该由政府承担，而不能单一由社会医疗保险来完成。

二是“人人享有基本医疗的目标”过度强调保基本，容易使有限的医保资金得不到合理使用。“撒胡椒粉”的医保方式很可能既保不了“基本”，更保不了重病大病。这一做法违反了医疗保险的大数法则。

过度强调保基本的报销方式很容易使制度保障目标出现偏移，起不到真正保风险的作用。因此，社会医疗保险政策目标应该明确地定位于减轻疾病的医疗风险尤其是重大疾病带来的高风险。

医疗保险之所以存在和发展，其理论基础在于充分发挥大数法则的作用，聚沙成塔，通过医疗保险制度的广覆盖,建立较大的“风险池”以分散风险，利用所有人群的能力来共同承担个人由于疾病带来的巨大风险，体现的一定是对于重大风险的小概率事件的保障。

3 实现医保绩效管理的理念、目标与策略

基本医疗保险制度的政策目标在于减轻参保人员的医疗经济风险，尤其是重大疾病的高费用风险。因此，需要不断提高参保人员的利用程度、降低医疗自负负担、改善参保人员的健康状况，从而起到增进安全的作用。但是，保基本的政策目标在实践操作中遇到了很大的挑战。要提高基本医疗的制度绩效，需要从理念转变、制度设计、过程管理与激励机制四方面进行改革，构建完善的医疗保障体系来分担医疗风险。

一是我国基本医疗的政策理念应该从所谓的“人人受益”转变为“参保抗险”。改变传统的小农意识所带来的政策影响，对于人人受益的正确理解不是人人都可以从医保制度中报销一点钱，更重要的是参保后人人都具备对于医疗风险的保障能力。不能只想用回自己参保的本金，甚至最好多用一些医保资金。而要从传统的小农意识出发的“参保不赔本”转变为现代社会保险的“最好不生病，生病也不怕”。

二是实现基本医疗保险的政策目标取决于制度设计。即通过起付线、封顶线和共付段的合理设计来确定参保人员的保障程度和待遇水平，分担医疗风险。在兼顾社会、企业和个人承受能力的基础上设计好，规范好,最大程度地实现保障程度。有研究发现：我国现行基本医疗保障制度中，小额费用保险导致了效用降低，封顶线却又导致了风险排除。医疗保险首先应该覆盖那些发生概率较低的高额医疗费用,即少数人花费的高额医疗费用应该由保险来支付。此时,保险风险分担的作用应该也必须得到体现,因为保险的意义就在于此。只有通过整个社会一起努力，来保障那些不幸生病尤其是重病的个体，基本医疗保险的制度功效才能够得以实现。

三是应该加强对基本医疗的过程管理。一方面，通过临床路径的规范来最大程度地避免医疗人员的不合理行为，强化对医生个体行为的监督；另一方面，通过医疗保险的契约化管理，严格控制医院整体的不合理行为，强化对医院过度医疗的控制。医保最为重要的功能是可以“建立医疗服务的第三方购买者，以集体性的力量取代势单力薄的个人消费者来约束提供者的行为。”因此，在政策推行的过程中，我们应该改变医保过去“不问价，只买单”的简单管理方式，通过与定点医疗机构的谈判协商，充分发挥医保团购的谈判优势，构建合理的医疗服务价格形成机制。

四是要实现基本医疗保险的绩效管理目标，最为重要的是实施科学、合理的正向激励机制。一方面，要能够体现支付方式的激励导向，充分发挥医疗保险“指挥棒”的作用，即如何通过医保支付方式的改革来兼顾医疗服务数量、质量和价格，实现参保人员、医疗服务提供者之间的利益平衡；另一方面，在现有基本医疗保险管理框架和现实水平下，建立具有强力约束和管理依存度的奖励惩罚制度，实现“有章可循，循则有益”，而不是陷入医院与医保管理机构零和博弈的窘境。例如，在日常生活中，我们之所以能够很好地遵守“红绿灯”交通规则，是因为遵守规则能够最大程度地实现交通顺畅和出行安全，对于遵守规则的对象均是有益的。在医疗保障市场中，如果存在不遵守医保支付导向和支付规则而受益、遵守规则反而受害的现象，则医保制度保障的意义和价值就值得怀疑。医保工作的政策性非常强,涉及到医疗行为的各个环节。因此，医保部门应该与医疗服务提供方进行充分地沟通和协商，在建立起合理的支付政策框架后，要求医疗服务提供方在享受医保资金支持的同时，严格按照协议和规则，履行其应尽的义务。只有这样，和谐的医保关系才有可能建立起来，共同为提高参保人员的保障水平，缓解“看病难，看病贵”问题作出贡献。

4 如何正确评价医保制度的绩效

从卫生资源的筹集和分配角度来看,要为参保人员提供充分的医疗保障,包括三个层面：“一是筹集足够的用于医疗服务或卫生的经济资源；二是将这些经济资源转化为有效的医疗服务供给；三是将医疗服务供给公平而有效地分配给需要的人。”

基本医疗保险制度是否实现了科学管理，具备良好的绩效，需要回到推进医保改革的三个目的:“一是扩大医疗保险基金规模，提高基金占医疗总费用的比重，从而降低个人付费比重，提高筹资公平性。二是健全完善医疗服务提供方的激励约束机制，提高医疗资源的利用效率。三是加大公共卫生投入，走适宜技术、适宜药物、适宜人才之路，在控制卫生总费用过快增长的前提下,努力提高卫生服务的水平和质量。”

具体而言，从医疗保险制度自身发展的内部视角看，需要实现“两个增长、一个平衡”的目标。一是要实现筹资水平的不断增长。目前我国的全民医保尚处于初步探索和快速发展阶段，远未实现国家“应保尽保”的目标。随着经济社会的不断发展，人民的生活水平也在不断提高，要改善医疗保险保障水平和保障程度，必须建立在筹资水平增长的基础之上。当然，人们对于健康的关注、对保险认识程度的提高为筹资能力奠定了一定的基础，有可能做到筹资能力与经济社会的发展、参保人员的收入增长及可承受能力保持协调增长，只有这样才能够真正提高医保制度的保风险能力。二是需要有服务人数的增长。这一指标体现了基本医疗保险降低负担、提高利用程度目标的实现，参保人员有了疾病之后，敢到医院去看病。三是要实现医保制度的收支平衡，确保制度能够长期稳定地运行。在有限的经费保障下，“由于卫生资源的有限性和健康需要的无限性之间存在永恒矛盾，卫生发展的策略必须优先鼓励那些具有良好成本效果的服务和干预措施在公众中得到普遍应用，并首先向预防性措施倾斜。”向着早发现、早干预、早治疗的医疗服务模式发展，在此基础上逐步增加保障内容、提高保障水平，及时纠正与医保政策有偏差的措施，减少和杜绝过度医疗的不正之风，从而在根本上保证医保管理事业的可持续性发展。

从医疗保险制度的外部来看，首先应该有利于医疗卫生事业的发展。只有医疗卫生事业的发展，才能够切实地不断提高医疗服务质量，使得医疗科学创新所带来的高精尖技术有可能通过临床的不断使用、成熟和规范，转化为适宜技术，造福于广大人民。此外，基本医疗保险还需要有利于商业保险发展。由于目前我国商业医疗保险的发展仍处于探索阶段，非常薄弱，使得社会上所有的医疗风险都集中到社会基本医疗保险上来，将化解整个社会医疗风险的期望寄托于基本医疗保险无疑是不可能实现的。所以，只有通过促进商业医疗保险的发展，实现医疗风险的分层保障，才有可能使基本医疗保险的功能目标合理回归。

总之，基本医疗保险的根本目标在于提高参保人员的利用程度，降低疾病的负担，改善参保人员的健康，增进参保人员保障的安全感。在现有基本医疗保险水平下，应该充分发挥其化解疾病风险的能力，尽可能地使每一个人的基本需求得到满足，只有做到“花同样的钱，多看病、看好病”的医疗保险制度才是有效的制度。

[1]中共中央 国务院关于深化医药卫生体制改革的意见[EB/OL].(17-04-2009）[15-04-2010].http://news.xinhuanet.com/health/2009-04/07/content_11141178.htm.

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The Performance Management of the Basic Medical Insurance : Policy Idea, Goals and Strategy

Hong Liang, Xiaolin He (School of Social Development and Public Policy, Fudan University Shanghai, 200433)

The core of the performance management in basic medical insurance is to achieve the policy objectives that "Everyone will have access to basic medical and health services". Because of the differences understand and difficult to define "basic health" , it led to Medicare policy not operational in management practices .Thereby making the process of policy implementation and behavior are lack of control , faced with the policy trap that the objectives offset in insurance policy and the "petty-farmer consciousness", seriously affected the performance of basic medical insurance system. Therefore, we should do the system reform in four areas from the policy concept system design process management and incentives.

basic medical insurance, performance management, policy idea

F840.684 C913.7

A

1674-3830(2012)2-15-4

10.369/j.issn.1674-3830.2012.2.5

2012-1-5

梁鸿，复旦大学社会发展与公共政策学院副院长，主要研究方向：社会保障、医疗卫生政策。

2009年度国家社会科学基金重大项目（09&ZD059）阶段性成果，由2011年上海市政府采购项目“医保支付方式总体目标模式研究”项目资助。