VVI及DDD起搏术对病态窦房结综合征患者血清NT－proBNP水平及左心功能的影响

谢 进 李 欣 胡 钢 许臣洪 杨克平

临床上用于治疗缓慢型心律失常的起搏器主要有单腔起搏器及双腔起搏器，这些不同种类的起搏器都能提高患者心率，改善心源性脑缺血症状，但是对患者血流动力学却产生不同的影响，新近有报道长期和过多的右室心尖部起搏可引起心肌重塑和心功能降低［1］。血清N－末端脑钠肽前体（NT－ProBNP）水平增高已成为公认诊断心衰的客观指标［2］，对于阵发性房颤转复成功率也有一定的预测价值，其在心脏外科手术后增高是发生心房颤动的独立预告因子［3］。2007年中国慢性心衰指南及2010年中国急性心衰指南均将NT－ProBNP的检测写入其中［4，5］，并被称作预测进行性心衰病人死亡率的“金标准”［6，7］，但直接将其作为不同起搏术效果的评测指标尚未见报道。本研究旨在探讨右心室起搏（VVI）及双心腔起搏（DDD）两种起搏器植入后对病态窦房结综合征（SSS）患者血清NT－proBNP水平和心功能的影响及其临床意义。

1 资料与方法

1.1 对象

共收集我院2009年6月～2011年8月行永久心脏起搏器植入术的SSS患者118例，基础疾病为窦房结退行性变，诊断标准参照《内科学》［8］。根据起搏器类型分为VVI组与DDD组，VVI组68例，男42例，女26例，年龄68.12±10.18岁；DDD组50例，男30例，女20例，年龄67.84±11.02岁。排除标准：术前合并心房纤颤、急性心梗、甲亢、肾功衰等影响NT－ProBNP的患者及NYHA心功能分级［9］为III级和IV级的患者。分别于术前和术后三个月检查两组患者血流动力学指标和血清NT－proBNP水平的变化。两组患者年龄、性别等一般情况无统计学差异（P＞0.05），见表1。

表1 VVI组与DDD组术前一般情况比较

1.2 方法

1.2.1 手术方法：VVI组患者植入美国Medtronic公司的SIGMA SS103或RELIA RES01型脉冲发生器，以CAPSURE SENSE 4074－58CM 电极固定于右室心尖部。DDD组采用美国Medtronic公司的KAPPA KD701或RELIA RED01型脉冲发生器，以CAPSURE SENSE 4074－58CM 电极和CAPSURE SENSE 4574－53CM电极分别固定于右室心尖部和右心耳。具体操作参照《实用介入心脏病学》［10］。

1.2.2 实验室检测方法：术前及术后三个月，清晨空腹时抽取患者外周静脉血3ml，离心，取血清于室温下4h内上机，以罗氏电化学发光免疫分析仪（CANBAS E601）检测 NT－proBNP，试剂盒由美国罗氏公司提供。

1.2.3 超声测量方法：术前及术后三个月采用美国GE Vvivid7彩色超声诊断仪，探头频率2.5～4.0MHz。采用改良的Simpson法检测左室射血分数（LVEF）、二尖瓣血流频谱的E峰和A峰比值（E／A）。操作由一名有丰富经验的副主任医师完成。

1.3 统计学处理

2 结 果

两组术前 NT－proBNP、LVEF及E／A比较差异无统计学意义（P＞0.05）。术后三个月，VVI组NT－proBNP水平较术前显著升高 （P＜0.05），LVEF和E／A较术前显著降低（P＜0.05）。DDD组NT－proBNP、LVEF及E／A术后三个月与术前比较差异无统计学意义（P＞0.05）。术后DDD组NT－proBNP较VVI组显著降低，而LVEF及E／A显著升高，差异均有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 两组起搏治疗前后各观察指标变化（s）

表2 两组起搏治疗前后各观察指标变化（s）

注：与同组术前比较，1）P＜0.05；与 VVI组术后比较，2）P＜0.05

组别 NT－proBNP（pg／ml）LVEF（%）E／A 128.05±50.16 58.65±3.82 0.98±0.23（n＝68）术后 381.26±70.221） 42.32±4.421） 0.67±0.161）DDD组 术前 131.15±72.63 60.83±5.45 0.90±0.09（n＝50）术后 148.78±70.412） 59.26±5.222） 0.88±0.112）VVI组 术前

3 讨 论

近年来大型临床试验发现，与VVI比较，DDD起搏方式能使SSS患者生活质量改善，活动耐量增加，房颤发生减少，起搏综合征几率下降，但对心力衰竭、卒中及远期生存率并未能带来更多的益处［11，12］。其原因可能为 DDD右室起搏时产生宽QRS波，类似左束支阻滞的激动过程，导致左、右心室不同步收缩并产生不良血流动力学影响［13］，右室起搏可将其房室同步起搏的优势抵消，即右室有害起搏带来了上述循证医学的不良结果。

本研究中VVI组患者术后LVEF明显下降，表明其对心脏收缩功能有不良影响，E／A显著降低说明左室舒张功能也减退。而NT－proBNP显著升高提示VVI起搏可能加重左心功能恶化并增加房颤风险。究其原因，可能与下列机制有关：VVI起搏时房室同步顺序性丧失及心室的激动顺序异常导致左心舒张受限，心房心室舒张末期压力增高，心内压力和容量负荷过重及心室扩张刺激心室肌细胞分泌NT－proBNP增多。因而认为VVI起搏不适宜作为首选起搏模式。

本研究中DDD组各观察指标未见明显变化，提示DDD起搏术后早期对心功能影响小。结果与上述大型临床试验有差异，一方面可能由于观察例数较少，另一方面可能因为观察时间较短，还不足以检测到右室起搏导致的左右心室不同步收缩产生的血流动力学变化及其引起的NT－proBNP水平升高和左心功能损害。但与VVI组比较，后者在相同情况下不仅由于左右心室不同步，还因为房室生理激动顺序丧失而表现出了各观察指标的异常。所以认为DDD起搏至少在早期对心脏内分泌影响小，对心功能影响小，且发生房颤风险也相对较小，更适合作为SSS患者首选起搏方式。

血清NT－proBNP作为神经内分泌因子，能早期敏感和准确地反映心脏起搏对心功能的影响，而且检测方便快速和不受场地等限制。有助于早期预测发生心衰及房颤的风险，为调整起搏器参数及临床用药提供参考。当然，如何判定临界NT－proBNP值作为干预参考值等问题，还需要收集大量样本进一步探讨研究。

1 吴印生.病态窦房结综合征的经典与现代观点［J］.临床心血管病杂志，2009，25（3）：238～240.

2 Kirkpatrick JN，Vannan MA，Narula J，et al.Echocardiography in heart failure：applications，utility，and new horizons［J］.J Am Coll Cardiol，2007，50（5）：381～396.

3 Wazni OM，Martin DO，Marrouche NF，et al.Plasma B－type natriuretic peptide levels predict postoperative atrial fibrillation in patients undergoing cardiac surgery［J］.Circulation，2004，110（2）：124～127.

4 中华医学会心血管病学分会，中华心血管病杂志编辑委员会.慢性心力衰竭诊断治疗建议［J］.中华心血管病杂志，2007，35（12）：1 076～1 095.

5 中华医学会心血管病学分会，中华心血管病杂志编辑委员会.急性心力衰竭诊断和治疗指南［J］.中华心血管病杂志，2010，38（3）：195～207.

6 Paulo Bettencour，James LJ.Amino－terminal pro－B－type natriuretic peptide testing for inpatient monitoring and treatment guidance of acute destabilized heart failure［J］.Am J Cardiol，2008，101（1）：67A～71A.

7 Gardnera RS，Ozalp F，Murdaya AJ，et al.N－terminal pro－brain natriuretic peptide－A new gold standard in predicting mortality in patients with advanced heart failure［J］.Eur Heart J，2003，24（19）：1 735～1 743.

8 陆再英，钟南山主编.内科学［M］.第7版.北京：人民卫生出版社，1984：189～190.

9 陆再英，钟南山主编.内科学［M］.第7版.北京：人民卫生出版社，1984：169～170.

10 马业新主编.实用介入心脏病学［M］.武汉：湖北科学技术出版社，2003：401～407.

11 Dretzke J，Toff WD，Lip GY，et al.Dual chamber versus single chamber ventricular pacemakers for sick sinus syndrome and atrioventricular block［J］.Cochrane Database Syst Rev，2004，25（1）：67～68.

12 Lamas GA，Lee KL，Sweeney MO，et al.Ventricular pacing or dual－chamber pacing for sinus－node dysfunction［J］.N Engl J Med，2002，346（24）：1 854～1 862.

13 陈柯萍，唐 闽，陈若菡，等.不同起搏方式对病态窦房结综合征患者的长期影响［J］.中华心律失常杂志，2005，9（1）：57～60.