单枚Cage结合单侧椎弓根螺钉固定与双侧固定治疗退行性腰椎不稳的疗效比较

杨光乾，叶银静，丁学铭，汪 亮

（重庆市铜梁县人民医院骨科 402560）

目前，腰椎椎弓根螺钉固定联合椎间融合器植入成为下腰椎病变的主要固定和融合方式[1]。近几年，国内外有越来越多的学者和临床医生采用单侧椎弓根螺钉结合单侧Cage植骨融合的方法治疗下腰椎病变[2]。为了进一步探讨两种术式的优缺点，现将本院采用两种不同固定方法治疗腰椎单节段退行性不稳患者的疗效报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2009年1月至2011年6月本院收治的腰椎退行性疾病患者43例，随机分为单侧椎弓根螺钉固定19例为单侧固定组，其中，男11例，女8例；年龄41～62岁，平均53.2岁；腰椎间盘突出症9例，腰椎退行性滑脱Ⅰ度6例，腰椎间盘突出症术后原位复发2例，腰椎间盘突出伴椎管狭窄2例，腰3、4节段2例，腰4、5节段11例，腰5骶1节段6例。双侧椎弓根螺钉固定24例为双侧固定组，其中，男13例，女11例；年龄40～63岁，平均54.1岁；腰椎间盘突出症14例，腰椎退行性滑脱Ⅰ度6例，腰椎间盘突出症术后原位复发3例，腰椎间盘突出伴椎管狭窄1例，腰3、4节段1例，腰4、5节段14例，腰5骶1节段9例。入选标准：（1）下腰椎（腰3、4及以下）单节段病变；（2）腰椎间盘突出症[腰痛和（或）下肢神经根性症状，以退变为主，伴或不伴失稳，影像学表现为病变椎间隙高度下降、椎间盘向四周膨出、部分病例病变椎间盘有真空症样改变]，腰椎退行性滑脱Ⅰ度，腰椎间盘突出症术后原位复发，腰椎间盘突出伴椎管狭窄；（3）无明显骨质疏松；（4）腰椎无明显畸形，椎板发育良好。排除标准：急性感染，重度骨质疏松，凝血功能障碍，恶性肿瘤，重度肥胖等。两组患者年龄、性别、病情等方面比较，差异无统计学意义。术后3、6、12个月定期复查，1年后每6个月复查1次，所有病例随访时间12～24个月，平均随访周期为18个月，通过定期复查及电话问询的方式，所有病例均完成随访。

1.2 手术方法 两组患者均采用全麻，取俯卧位。单侧固定组后正中切口，切开皮肤、皮下、浅筋膜及深筋膜，经病变／重侧沿棘突一侧剥离竖脊肌至关节突外缘，C型臂X线机透视定位下行单侧椎弓根钻孔、螺钉置入，扩大椎板间隙暴露前方椎间隙，行椎管减压（如患者伴有双侧下肢症状，则经棘突根部行对侧的潜行减压），髓核摘除并处理上、下软骨板，顺次撑开椎间隙至满意高度，选取适宜椎间融合器并预充填骨，椎间周边植骨，单枚融合器与矢状面呈30～45°斜向植入椎间隙适宜深度，然后安装连接杆，视情况加压固定。双侧固定组剥离双侧竖脊肌，C型臂X线机透视定位下行双侧椎弓根钻孔、螺钉置入，除椎管狭窄需双侧开窗减压外，其余与单侧一致。手术操作均由同组医师完成。所用螺钉为同厂家国产钛合金椎弓根螺钉固定器及PEEK融合器系统。

1.3 术后处理 术后常规预防抗感染、小剂量激素、脱水、保护胃黏膜并卧床休息等处理。麻醉苏醒后即嘱患者主动进行双下肢踝关节背伸运动及被动进行双下肢直腿抬高运动。根据引流量（24 h引流液小于50 mL），切口引流管于术后24～72 h拔除。两组病例均于术后3周佩带腰围下床活动，术后6周进行渐进性腰背肌、腹肌锻炼。3个月内腰围保护下活动，避免弯腰运动，3个月后恢复正常活动。

1.4 疗效评价 采用疼痛视觉模拟评分（visual analogue scale，VAS），分别记录术前、术后72 h及最后随访时的VAS评分，并记录其手术时间、术中出血量、住院时间、融合率、并发症发生率及住院费用。

1.5 统计学处理 应用SPSS10.0统计软件进行数据分析，计量资料以±s表示，组间比较采用t检验及χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

两组术前、术后及最后随访时的VAS评分，手术时间、术中出血量、住院时间及并发症比较见表1～3。

表1 两组患者术前、术后及最后随访时的VAS评分（±s，分）

表1 两组患者术前、术后及最后随访时的VAS评分（±s，分）

＊：P＜0.05，与双侧固定组比较。

组别n术前 术后 最后随访时单侧固定组 19 6.9±1.2 2.2±0.8＊2.0±0.7双侧固定组24 7.1±1.3 3.4±1.1 2.1±0.6

表2 两组患者手术时间、术中出血量和住院时间比较（±s）

表2 两组患者手术时间、术中出血量和住院时间比较（±s）

＊：P＜0.05，与双侧固定组比较。

组别n手术时间（min）术中出血量（mL）住院时间（d）单侧固定组 19 131±12.0＊497±32.0＊12.3±1.6＊双侧固定组 24 168±17.0 745±46.0 14.1±2.1

表3 两组患者并发症发生情况比较（n）

3 讨 论

腰椎退行性疾病的手术方法包括减压、融合及重建脊柱稳定性，后路椎间融合器置入加短节段椎弓根螺钉固定已成为治疗腰椎退变性疾病首选方法之一[3]。目前，临床上的方法众多，最多采用的是双侧椎弓根螺钉固定附加双枚融合器置入的术式[4]；赵杰等[5]设计了一种后路斜向植入单枚融合器附加双侧椎弓根螺钉固定行腰椎椎体间融合术的手术方式，近年来越来越多的国内外学者和同行尝试单侧椎弓根螺钉固定结合单枚融合器植入的术式，并陆续进行了相关的研究论证和报道[6]。就单侧椎弓根螺钉固定与双侧椎弓根螺钉固定的比较而言，目前，学术界存在很大的争论，争论的焦点主要在以下几个方面：（1）生物力学研究的结果及进展；（2）适应证的选择问题；（3）对相邻节段退变的影响问题。

生物力学研究方面，单侧与双侧固定的研究和报道很多，但结论不一，Goel等[7]通过对新鲜尸体标本进行试验后得出结论：单侧固定由于内在的不平衡导致的耦合运动，对需要切除椎间盘减压的病例不能提供足够的稳定。Suk等[8]在2000年报道了在腰椎融合中，单侧椎弓根螺钉固定与双侧椎弓根螺钉固定效果相当，但单侧固定的断钉率较双侧高（12.8%与5%）；Chen等[9]对猪新鲜脊柱标本研究后得出结论：单侧椎弓根螺钉固定结合单枚融合器固定可以提供足够的稳定和矫正脊柱的失稳，至于用单枚融合器还是双枚融合器，取决于术中脊柱结构破坏的情况。陈志明[3]通过建立正常人L3～L5三维有限元模型并在模型上进行试验比较后认为：单侧椎弓根螺钉固定附加单枚融合器置入可以重建融合节段的稳定性，腰椎单侧椎弓根螺钉固定结合单枚融合器置入与双侧椎弓根螺钉固定加单枚融合器置入比较，二者在临床有效率、融合率及并发症发生率方面无明显差别，临床应用是安全、有效的。由于腰椎，尤其是下腰椎，在生物力学上的复杂性以及个体的差异性，其生物力学特点目前尚不能被任何一个模型准确客观地复制和表达出来[10]，因而给研究带来一定的难度。无论如何，随着生物力学研究的不断深入尤其是三维电脑模拟技术的介入，将会为单侧与双侧椎弓根螺钉固定术式的在脊柱固定的优、缺点方面提供越来越多的更强有力的理论支持和依据[11]。

适应证的严格掌握是提高疗效的关键。董健文等[12]指出单侧椎弓根螺钉固定结合单枚融合器植入术式的最佳适应证为：轻度腰椎单节段退行性不稳合并有单侧神经根症状者。除排除标准外，对于突出巨大单纯单侧操作不能充分减压的椎间盘突出症，单纯的稳定性良好的椎间盘突出症，Ⅰ度以上的真性滑脱或伴椎体旋转，严重的椎管狭窄症以及个体化差异明显（骨质相对疏松，偏胖体态及特殊负荷职业等）的患者，不建议采用单侧固定的方法。

对相邻节段退变的影响问题，坚强固定与术中脊柱结构的损伤程度是加速邻近节段退变的2个重要原因[13]，相比单侧椎弓根螺钉固定，双侧椎弓根螺钉固定更加坚强，且切口大、剥离范围大，理论上，双侧椎弓根螺钉固定组病例应该出现明显的邻近节段的退变。但由于两组病例最长随访时间仅2年，这时相邻节段的改变不明显，且未对两组病例进行严格的关于邻近节段退变的观察及对比，故不能证明单侧固定能减少相邻节段的退变，这可以作为下一步研究和观察的方向。

需要指出的是，无论单侧还是双侧椎弓根螺钉固定，其最终目的都是为了帮助完成椎间的融合，重塑脊柱的稳定性[14]。因此，无论是术前的术式和内固定选择，术中的操作情况，还是术后卧床时间，锻炼进程，活动强度都需以此为根本出发点和指导。基于此，本文旨在通过回顾性分析评价得出结论：与双侧椎弓根螺钉固定对比，单枚Cage后路斜向植入结合单侧椎弓根螺钉固定术式具有手术时间短、手术失血量少、对脊柱结构破坏少、治疗费用较低等优点，在手术适应证选择正确的情况下是一种可供临床选择的较好术式。

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