磁敏感加权成像技术在脑微出血诊疗中的临床应用价值

刘 怡 陈丽平

江西省吉安市中心人民医院神经内科，江西吉安 343000

磁敏感加权成像技术在脑微出血诊疗中的临床应用价值

刘 怡 陈丽平

江西省吉安市中心人民医院神经内科，江西吉安 343000

目的 探讨磁敏感加权成像（SWI）在脑微出血（CMBs）影像诊断中的价值，以及对临床应用溶栓药物治疗脑梗死可能出现的脑出血潜在危险的预见性。 方法 采用MR扫描仪，对182例临床有症状的患者进行常规磁共振头颅平扫T1WI、T2WI、T2FLAIR、DWI序列及SWI序列扫描，比较各序列对于脑微出血灶数量、部位、分布的显示情况，并进行统计学分析。 结果 182例患者中24例存在脑内微出血，SWI序列共检出CMBs病灶172个；T1WI、T2WI、T2FLAIR 以及 DWI序列检出 CMBs病灶的数目分别为 16（9.3%）、30（17.4%）、35（20.3%）、18 个（10.5%），各序列中CMBs病灶检出的数目比较，差异有统计学意义（P<0.05）。SWI序列与 T1WI、T2WI、T2FLAIR、DWI序列 CMBs检出敏感性比较，差异有统计学意义 （P<0.05）。7.0%微出血病灶分布于脑干，4.7%分布于小脑，27.3%分布于丘脑，37.8%分布于基底节区，23.3%分布于皮层及皮层下。结论SWI序列对CMBs的检出敏感性高于常规序列，为目前检出CMBs的最佳序列，对脑卒中的治疗及预后判断具有较为重要的临床应用价值。

脑微出血；磁共振成像；磁敏感加权成像

脑微出血（cerebralmicrobleeds，CMBs）是指颅内<5 mm的微小血管病变所致的小出血灶，是一种脑实质亚临床损害。CMBs在原发性脑出血患者中的发生率为33%～80%，在缺血性脑卒中患者中的发生率为26%～68%，在健康老年人中的发生率为5.0%～7.5%[1]。多发性CMBs常提示微血管病变已处于末期，易发生出血。CMBs和很多常见脑血管疾病密切关系，如缺血性脑血管病变、症状性脑出血、高血压、动脉粥样硬化等，国内外学者对其关注越来越多，认识也进一步提高。与常规磁共振序列相比，一项新的磁共振成像三维技术——磁敏感加权成像（susceptibility weighted imaging，SWI）可以更好地发现有无微小出血灶、溶栓或抗凝治疗后是否合并出血，对临床的决策起重要作用。本研究的主要目的是利用SWI研究CMBs的影像表现及其临床应用价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料

我院2011年7月～2012年6月对182例临床上有头痛、头晕、恶心、呕吐、视物模糊、构音障碍、吞咽困难、饮水呛咳、共济失调、肢体麻木、无力感、偏瘫、感觉障碍、痴呆、意识障碍等症状的患者进行磁共振 T1WI、T2WI、T2FLAIR、DWI序列及SWI序列扫描，病史自数小时至10年余不等，发现CMBs 24例，其中，男14例，女10例，年龄45～82岁，平均（67.8±10.8）岁。

1.2 MR I检查方法

扫描采用西门子Magnetom Avanto超导磁共振扫描仪，头颅8通道相控阵线圈，横断面T1WI、T2WI、T2FLAIR和矢状面 T1WI。T1WI（TR 500ms、TE 8.4ms），T2WI（TR 5 000ms、TE 89ms），T2FLAIR（TR 9 000ms、TE 89 ms），层厚 6.0mm，层间距 4.0mm，FOV 23 cm×20 cm，矩阵 256×177，扫描 16层；DWI （TR 6 000 ms、TE 67.7 ms）， 层厚 6.0 mm， 层间距 4.0 mm，FOV 23 cm×20 cm，矩阵 256×177，扩散敏感系数（b）值=0 和 1 000 s/mm2）；SWI（TR 49ms、TE 40ms），翻转角翻转角（FA）15°，层厚 2.0 mm，FOV 23 cm×20 cm，矩阵 256×177，层厚2.0 mm，共扫描56层。采集图像传送至工作站进行最小密度投影（MinIP）后处理。

1.3 影像分析

利用ADW 4.3工作站软件对SWI数据进行处理，从而得到SWI图像。由两名高年资的中枢神经系统影像诊断医师对常规扫描序列（T1WI、T2WI、FLAIR、DWI）和 SWI序列图像进行对比分析，意见不一致时，协商后达成一致意见，①识别CMBs：在SWI上呈点状、圆形、椭圆形的低信号灶；②确定CMBs在颅内的位置及其数量：分别按照位于脑干、小脑、丘脑、基底节、皮质和皮质下区等部位来确定CMBs的位置，并将各部位CMBs的数量（个）进行统计。

1.4 统计学方法

应用SPSS 17.0统计学软件进行数据分析，计数资料用率表示，组间比较采用χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

在 24 例 CMBs患者中，T1WI、T2WI、T2FLAIR、DWI序列对CMBs病灶显示均不明显，见表1。CMBs病灶在SWI序列上数目最多，24例患者共检出172个，其中有4例患者在T1WI序列上检出CMBs病灶16个，病灶检出灵敏度为9.3%；有9例患者在T2WI序列上检出CMBs病灶30个，病灶检出灵敏度为17.4%；有12例患者在T2FLAIR序列上检出CMBs病灶35个，病灶检出灵敏度为20.3%；有6例患者在DWI序列上检出CMBs病灶18个，病灶检出的灵敏度为10.5%。比较各序列检出CMBs病灶的数目，差异有统计学意义 （P<0.05）；SWI序列与其他各序列相比，CMBs病灶的检出率最高，差异有统计学意义（P<0.05）。SWI序列检出的病灶172个，多位于基底节区，达65个（37.8%），其次为丘脑47个（27.3%），皮层及皮层下 40个（23.3%），脑干 12个（7.0%），小脑最少为8个（4.7%）。24例患者中，在SWI序列上CMBs病灶的形态多呈点状、条状或椭圆形的均匀极低信号区，部分病灶信号不均匀，边界较清晰，病灶直径为0.2～0.5 cm；而在T2WI、T2FLAR序列上，分别显示为圆形或椭圆形的略低信号强度；在T1WI及DWI序列上分别显示为椭圆形或点状的等、低信号区。

3 讨论

CMBs的最先描述是在1994年MRI的T2加权梯度回波（GRE序列）临床运用之后，一般定义为：在GRE序列上，表现为均匀一致的椭圆形低信号区，直径一般为2～5mm，并且周围无水肿带。若血管间隙、软脑膜含铁血黄素沉积以及无出血的皮层下的钙化灶被排除了，CMBs病灶即可以被确认。基底节区或皮质下微血管的破裂可以导致CMBs的发生，大多数患者无明显的临床症状及体征。由于红细胞的分解产物——含铁血黄素的沉积[2]，导致CMBs在GRE序列上信号的缺失。皮质、皮层下白质、丘脑、基底节、脑干和小脑等部位是CMBs的常见好发位置。

表1 不同MRI序列显示CMBs病灶数量及位置情况（个）

研究发现，高龄、高血压、脑白质病变、腔隙性脑梗塞、脑出血等是CMBs的重要危险因素，其中高血压是最重要的危险因素。在高血压患者中，主要是收缩压过高造成CMBs[3]。高血压可以引起颅内小动脉透明变性等，造成血管壁受损，从而使小血管容易破裂出血。本研究中，CMBs患者共24例，其中既往存在高血压病史的患者19例，同时合并出血性卒中者12例，出血病变主要位于基底节、丘脑、大脑皮质以及小脑，7例为缺血性卒中患者，以基底节及放射冠区的腔隙性梗死病灶为主。小动脉纤维素样变多累及豆纹动脉及皮质小动脉，多由慢性高血压导致，因而，出血及梗死位置与CMBs一致。本研究中，5例混合性卒中患者均为出血性梗死，是在超急性期接受溶栓治疗后出现出血性转化的脑梗死患者。存在CMBs的缺血性卒中患者较无CMBs的患者更易出现再出血，且随着CMBs数量的增加，出血或再出血风险亦增加。因此，对于存在少量CMBs的脑梗死患者，在超急性期或急性期接受溶栓治疗仍是安全的，而存在多发CMBs的脑梗死患者则应尽量避免进行溶栓、抗凝药物治疗，因为其有可能增加弥漫性颅内出血的倾向。通过分析Framingham研究队列中的人群资料（平均年龄为64.4岁），Roob等[4]发现，CMBs的发病率约为4.7%，并且随着年龄的增长，CMBs发病率明显升高。

一般认为腔隙性脑梗死与CMBs一样，也是一种微小血管疾病，随着小血管病变严重程度的增加，腔隙性梗死的病灶逐渐增多，更有可能发生CMBs，即CMBs的数目与腔隙性脑梗死的数目呈正相关。脑淀粉性变性（CAA）作为一种小动脉的病变，主要是由于在小血管壁上淀粉样物质的不断沉积，是70岁以上老年人脑叶出血的主要原因。CAA病变常累及皮质和软脑膜的血管，而不累及基底节、丘脑、脑干和小脑的血管。随着病情的发展，血管壁的结构发生变化，如层与层之间形成裂缝、微动脉瘤的形成和纤维素样坏死，导致小血管的破裂，从而引起CMBs[5]。无脑血管病危险因素的脑叶出血患者也要考虑CAA的可能。此外，伴有皮质下梗死和白质脑病的常染色体显性遗传脑动脉病 （CADASIL）也易导致CMBs。Choi等[6]的研究发现，31%～69%的 CADASIL 患者具有CMBs。CMBs需与颅内钙化、隐匿性血管畸形、大脑深部的血管瘤（CA）等相鉴别。颅内钙化可见类似陈旧性颅内出血改变，CT易于检出，对称性苍白球低信号可能提示钙化。隐匿性血管畸形可见T1、T2高信号，以T2低信号常见。

三维立体GRE-T2*WI序列与传统二维GRE-T2*WI序列相比，可以检测出更多的CMBs[7-9]。然而，SWI序列能更好地显示CMBs、微小血管和小血管畸形及其他小血管疾病[7]。因此，SWI序列可以发现在T2*WI上不能显示的CMBs病灶[8-9]。Nandigam等[9]的研究也证实，使用SWI序列与GRE-T2*WI序列相比，发现CMBs的数目比值约为3∶1。Haacke等[10]研究指出，SWI序列是目前检测CMBs最敏感的技术。Linfante等[11]的研究表明，SWI序列上可显示出现症状2.5 h后的出血病灶，显示出血病灶的最早时间是在发病后23min。

CMBs的发病率随着年龄增长而增加，对于老年人预防脑出血具有重要的意义，是有出血倾向的小血管病变的重要标志。溶栓、抗凝、抗血小板治疗在脑梗死的治疗及预防中起着极其重要的作用。长期进行抗凝治疗预防卒中或急性缺血性脑卒中接受溶栓治疗的患者，若存在多发性CMBs，其发生颅内出血或出血转化的几率将显著增加[12]。因此，CMBs是脑缺血性卒中发生再出血的重要预测因素和危险因素，能准确预测出血性转化的发生[12]。

总之，CMBs是MRI新技术应用之后发现的一种脑微血管形态学改变，SWI序列是目前最敏感的检测CMBs的序列，可以反映颅内微血管病变的状况。现有的证据已经充分证实，SWI序列应用于临床，大大提高了CMBs的检出率，对于CMBs在出血性和缺血性脑卒中等疾病中的早期发现、尽早诊断、指导治疗及评估预后等方面具有重要的临床意义。

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Clinical app lication value of magnetic susceptibility weighted imaging in diagnosis and treatment of cerebralm icrobleeds

LIU Yi CHEN Liping
Department of Neurology,the Central People's Hospital of Ji'an City,Jiangxi Province,Ji'an 343000,China

Objective To explore the value of MR susceptibility weighted imaging (SWI)in diagnosis of cerebralmicrobleeds(CMBs),aswell as the predictability of the potential danger of recurrent bleeding due to the treatment of cerebral infarction with thrombolyticmedicine.MethodsConventional MR sequences including T1WI,T2WI,T2FLAIR and DWIsequences were performed in 182 patients as well as SWI sequence.The quantity,location and distribution of the cerebral microbleeds in all MRIsequenceswere compared and statistically analyzed.Results24 in 182 cases had CMBswith a total of 172 CMBs lesions by SWI sequence detection.The detection numbers of CMBs lesions by T1WI,T2WI,T2FLAIR and DWI sequences were 16(9.3%),30(17.4%),35(20.3%),18(10.5%).There were statistic differences in the detection numbers of CMBs lesions among those sequences(P<0.05).The CMBs detection sensitivity was compared among SWIand T1WI,T2WI,T2FLAIR and DWI sequences,the differenceswere statistically significant(P<0.05).The locations ofmicrobleeds in brainstem accounted for 7.0%,cerebellum accounted for 4.7%,thalamus accounted for 27.3%,basal ganglia accounted for 37.8%,cortex and subcortex accounted for 23.3%.ConclusionSWIhas higher detection rate than conventional MRI sequences in CMBs detection.This technique is so far the best sequence in detection of cerebralmicrobleeds.SWIprovides important reference for cerebral infarction treatment and evaluation of cerebral infarction prognosis.

Cerebralmicrobleeds;Magnetic resonance imaging;Susceptibility weighted imaging

R743.34

A

1673-7210（2012）12（a）-0094-03

2012-08-13 本文编辑：程 铭）