社区延续护理干预对哮喘患者生活质量和哮喘控制的影响

高国贞 王丽姿 李桂芬 陈汉英 杨春玉 曾小红 暨铭坚 陈晓冰

1.广州医学院第一附属医院，广东广州 510120；2.南方医科大学附属珠江医院，广东广州 510282

社区延续护理干预对哮喘患者生活质量和哮喘控制的影响

高国贞1王丽姿2▲李桂芬1陈汉英1杨春玉1曾小红1暨铭坚1陈晓冰1

1.广州医学院第一附属医院，广东广州 510120；2.南方医科大学附属珠江医院，广东广州 510282

目的探讨延续护理干预措施对哮喘患者生活质量和哮喘控制的影响。 方法 将112例哮喘患者随机分为对照组55例，干预组57例，对照组接受常规护理干预，包括基本的健康教育、用药指导以及在紧急的情况下提供住院的绿色通道。干预组除了接受常规护理外，还接受社区延续护理干预措施，即出院前3 d，由病房护士提供出院前准备和干预，出院后由社区护士执行为期12周的随访。以健康知识问卷和健康行为问卷评价干预后3个月时两组患者的情况，以成人哮喘生命质量问卷（AQLQ）和哮喘控制测试（ACT）评价干预前和干预6个月时患者的生活质量和哮喘控制情况。 结果干预后3个月时，干预组的健康知识知晓率和健康行为形成率优于对照组（P<0.01），干预6个月时，干预组的生活质量和哮喘控制情况优于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。 结论 社区延续护理干预措施能明显提高哮喘患者生活质量，有效控制哮喘症状。

哮喘；延续护理；社区护理；生活质量

支气管哮喘（以下简称哮喘），不仅发病率高，而且反复发作，不能根治。目前全世界有近3亿哮喘患者[1]。中国哮喘患者已达3 000多万[2]。研究资料表明，尽管哮喘尚不能根治，但通过有效的管理措施，可以实现对哮喘的有效控制。国际哮喘教育和预防组织指出，哮喘控制成功的关键在于良好的自我护理[3]。延续护理既能了解患者出院后的遵医行为与延续治疗的效果，及时发现问题并及时处理，又能给予患者有关治疗、保健方面的指导，对提高患者自我护理的能力十分必要。

本研究对广州地区哮喘患者进行社区延续护理干预，探讨社区延续护理干预措施对哮喘患者生活质量和哮喘控制的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2009年1月～2010年5月在广州医学院第一附属医院住院治疗的哮喘患者。纳入条件：①年龄≥18岁；②符合中华医学会呼吸病学分会哮喘学组2008年3月发表的《支气管哮喘防治指南》中，临床缓解期哮喘诊断标准；③非激素依赖；④无严重心、肝、肾疾病或功能不全；⑤有正常的思维能力、语言和书面交流能力；⑥居住在所研究的社区；⑦自愿参加。排除条件（具有下面一项者将被除外）：①合并严重心、肝、肾及其他器质性疾病；②对吸入药物过敏或不能耐受；③激素依赖；④孕妇和哺乳期妇女；⑤不能依从本研究方案；⑥失去沟通能力；⑦已参与其他管理项目的研究。

样本含量及分组方法：采用Gpower 3.1软件计算样本量，确定本研究样本量为120例患者。根据研究对象入组时间顺序进行编号排序，采用SPSS 13.0生成随机数字表，将研究对象分为干预组和对照组各60例。干预组失访3例，对照组失访5例，实际干预组57例，对照组55例。干预组，男31例，女 26 例，年龄 20～75 岁，平均（60.67±13.08）岁；对照组男26 例，女 29 例，年龄 18～76 岁，平均（59.61±15.75）岁。 研究开始前会让准受试患者签署知情同意书，他们的正常护理不会被影响，而且任何时候可以选择从研究中退出，所有受试者都是匿名的。

1.2 研究方法

1.2.1 干预组

接受延续护理干预措施（图1）。干预措施分二个阶段。第一阶段，呼吸科病房个案管理护士执行出院前准备，即出院前3 d内，对患者进行全面的护理评估、健康教育、指导和咨询（疾病自我管理的必备知识、技巧和态度），监测和评价（症状和依从行为）；介绍治疗和程序（综合治疗方案，包括遵医嘱药物治疗、回访等）；制定出院计划；进行AQLQ和ACT问卷调查；出院当日转介患者给本医院社区工作部和社区卫生服务中心，与社区个案管理护士沟通护理计划。第二阶段，患者出院后，社区卫生服务中心个案管理护士执行为期12周的家庭随访，包括2次家庭访视，即出院后1周内第一次，以及时发现患者生活环境、生活方式方面存在的问题；出院后10～12周内再家访一次，每2周1次的电话随访、按需电话或访视跟进。社区的护理干预跟进出院计划，侧重于监测，教育、指导和咨询以及个案管理，当需要时进行医疗转介。护理随访和护理医疗转介由本医院社区工作部和社区卫生服务中心统筹安排，呼吸科医生和营养师向护士提供咨询并接受护理医疗转介个案，治疗方案共享。出院后3个月进行健康知识问卷和健康行为问卷，出院后6个月进行生命质量问卷（AQLQ）和哮喘控制问卷（ACT）调查，并与基线资料比较。

1.2.2 对照组

接受常规护理干预，包括基本的健康教育、用药指导以及在紧急的情况下提供住院的绿色通道。

1.2.3 质量控制

①做好病房个案管理护士和社区个案管理护士的选择和培训。先自愿报名，然后从中选拔人员接受培训，培训内容包括：延续护理的发展与实践；社区护理概述；哮喘患者延续护理中的个案管理；哮喘延续护理中的沟通技巧和人文关怀；哮喘患者健康教育实施；哮喘患者个人、家庭和住所健康评估（含家庭访视）；支气管哮喘的防治知识；常用雾化吸入药物与吸入器的使用；哮喘患者的营养治疗及指导；哮喘患者心理特征及其护理。培训形式包括理论讲授、个案研讨、角色扮演、访视带教、操作练习等。技能训练强调依据操作指引和逐项操作考核过关来保证学员操作的规范性和指导患者操作的准确性和一致性，考核合格才能进入服务岗位。②制定了统一的家庭随访表和电话随访表，应用标准化的干预方案指导实施，可避免因干预者不同而引致效果有所不同，从而确保应有的护理质量。③研究团队成员定期进行聚会交流经验，防止偏差。④由1人专门负责问卷调查。

1.2.4 评价工具

1.2.4.1 ①哮喘健康知识问卷和哮喘健康行为问卷是在专家的指导下，结合中国2008年发表的《支气管哮喘防治指南》第五点“哮喘管理”中对患者的教育内容而制定。哮喘健康知识问卷共14道题：你知道什么是支气管哮喘疾病吗；引起支气管哮喘的因素有；支气管哮喘发作前的不舒适有；支气管哮喘急性发作的不适表现有；在家时出现以上症状如何处理；什么时候应该就医；气管哮喘需要做的检查；下列哪些做法是对的；哮喘会遗传吗；哮喘可以根治吗；哮喘患者可进行的体育锻炼项目有；进行运动锻炼时应注意什么；饮食方面应注意什么；哮喘患者可以吸烟吗。哮喘健康行为问卷共6道题：你家养了那些宠物；请问你经常食用下面那些食品；请问你会随身带什么药物以防哮喘急性发作?你每日饮水量是多少；你锻炼的项目有哪些；你吸烟吗。问卷题型为单选题和多选题，多选题答对70%即为答对，答对1题得1分，健康知识问卷中每位患者答对的题数之和占总题数的百分比为健康知识知晓率，行为问卷中每位患者答对的题数之和占总题数的百分比为健康行为形成率。②对试题进行内部一致性分析和重测信度分析，重测间隔时间为2周。计算克朗巴赫系数α（Cronbach′salpha）和Pearson系数r。 健康知识问卷α =0.740，r=0.777，健康行为问卷 α =0.804，r=0.824，表明该试题具有较好的一致性。

1.2.4.2 哮喘控制测试表（ACT），它所包含的5个项目，包括哮喘症状、急救药物的使用、哮喘对日常生活的影响等方面，反映了目前哮喘管理指南的重点，是一种有效的哮喘控制评估方法，有利于哮喘患者的自我管理。每个项目有5个答案，分别赋予分值1～5分，分值越大症状控制越好，总分为25分。中华医学会呼吸病学分会哮喘学组2007年修订，2008年3月发表的《支气管哮喘防治指南》指出：此表（ACT）经国内多中心验证表明，不仅易学易用且适合中国国情，并不需要患者检查肺功能。这些问卷不仅用于临床研究，还可以在临床工作中评估患者的哮喘控制水平，通过长期连续检测维持哮喘控制，尤其适合在基层医疗机构推广，作为肺功能的补充。

1.2.4.3 哮喘患者生命质量问卷（AQLQ）是国际上较为通用的测量工具，有学者根据国际的AQLQ设计了我国的AQLQ[4]，该量表在国内应用得也比较成熟。该量表有33条项目，包括6个领域：活动受限、回避刺激物、哮喘症状、心理情绪、刺激物反应和对疾病的担心，按5分制评分，1分为最差，5分为最好，总分为33～165分，分值越高，表明哮喘生命质量越好。

1.3 统计学方法

采用SPSS 16.0统计软件进行统计学处理，计量资料数据以均数±标准差（）表示，比较采用t检验，计数资料采用百分率表示，组间对比采用χ2检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 干预后两组哮喘患者健康知识问卷和健康行为问卷结果

干预组患者健康知识知晓率和健康行为形成率较对照组均有提高（P＜0.01）。见表1。

表1 干预后两组患者健康知识知晓和健康行为形成情况（，%）

表1 干预后两组患者健康知识知晓和健康行为形成情况（，%）

组别 健康知识知晓率 健康行为形成率干预组（n=57）对照组（n=55）t值P值81.05±12.89 62.73±14.12 7.588＜0.01 75.73±16.31 58.48±18.03 4.476＜0.01

2.2 干预后两组患者生命质量各项目及ACT得分情况

干预前两组患生活质量和哮喘控制情况比较差异无统计学意义（P＞0.05），干预6个月后，在生活质量方面，干预组在活动受限、回避刺激物、哮喘症状、心理情绪、刺激物反应、对疾病的担心和生命质量总分方面均优于对照组（P＜0.05）；哮喘控制情况ACT：干预组比对照组有显著提高，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

3 讨论

3.1 实施延续护理的重要性

目前，哮喘虽不能达到根治，但只要坚持规范性治疗，80%的患者可得到有效控制。对哮喘患者的教育与管理是提高疗效、减少复发的重要措施[5-7]。患者除了需在住院期间接受常规治疗外，还必须掌握出院后在家中进行自我监测、自我护理的技巧。例如如何避免诱因、发作的先兆与处理、正确使用气雾剂、峰流速仪等，建立良好的遵医行为。研究发现哮喘患者，特别是老年人，常常对所教的知识忘记，对MDI（meter-dose inhaler,定量吸入气雾剂）和峰流速仪的使用也存在在医院学会后，回到家使用方法不当、漏用、不用和过度使用等问题；有的患者和家属对临床疗效的期望值太低，认为既然“哮喘不能根治”，所以往往只注重发作期治疗，忽视缓解期治疗[8]。因此，本研究使用社区延续护理干预，利用电话访问、家访等机会评估及评价患者家庭环境、生理、心理情况、询问患者对知识的掌握情况和健康行为形成情况，反复、循环进行教育和指导，使患者对哮喘的知识掌握程度得到提高，进而健康行为得到改善，对规范治疗配合的依从性提高，症状得到有效控制，生活质量得到提高。

表2 干预后两组患者生命质量各项目及ACT得分情况（，分）

表2 干预后两组患者生命质量各项目及ACT得分情况（，分）

组别 活动受限 回避刺激物 哮喘症状 心理情绪 刺激物应 对疾病的担心 生命质量总分 ACT得分干预组（n=57）对照组（n=55）t值 P值27.58±3.86 25.55±4.34 2.620＜0.01 17.49±2.95 15.98±2.41 2.960＜0.05 22.12±3.24 19.75±3.59 3.568＜0.01 23.04±2.35 20.11±3.97 4.786＜0.01 21.25±2.04 19.85±2.79 3.008＜0.01 15.75±1.53 13.78±2.90 4.484＜0.01 127.30±9.03 114.89±10.83 6.590＜0.01 16.05±2.88 14.73±2.82 2.460＜0.05

3.2 社区延续护理的意义

在我国，只有10%的疾病需要在现代化的大医院治疗，大批患者应该在社区获得照顾。社区干预通过增加患者的疾病知识，改变态度和行为，避免诱因等措施，使哮喘发作率下降[9]。但事实上，我国社区卫生服务发展不平衡，社区医疗水平不能得到患者的普遍认可，患者不愿意去小医院诊治，这也是造成看病难、看病贵的原因之一。本研究针对这一问题，对社区卫生服务中心进行技术帮扶，免费培训社区卫生服务中心的医生和护士，提高他们的服务水平。共享医疗方案，提供让人民群众满意的服务。患者平时到社区卫生服务中心，若社区不能解决，可通过绿色通道转介回到大医院，在一定程度上有效缓解群众看病难、看病贵问题，同时能保障群众身体健康。有关对社区护理人员培训的内容将另文介绍。

[1]赵明利，叶文琴.美国哮喘控制项目介绍及对我国的启示[J].护理研究，2010，24（11）：2990-2991.

[2]黄逢敏，赵彩云.系统健康教育对支气管哮喘患者用药依从性的效果[J].贵阳医学院学报，2009，34（1）：69-72.

[3]李淑霞，张振路.哮喘患者自我护理能力与健康行为的相关性分析[J].中华护理杂志，2005，40（3）：193-195.

[4]李凡，蔡映云.支气管哮喘生存质量表的制定、评估和临床应用[J].现代康复，2002，5：18-19.

[5]高国贞，李桂芬，刘卫娟.哮喘患者自我管理现状和护理需求的质性研究[J].中华现代护理杂志，2011，17（34）：4121-4122.

[6]肖俊艳，李芳.循证护理模式在支气管哮喘中的护理效果观察[J].中国医学创新，2012，9（10）：68-69.

[7]贺晓蓉.支气管哮喘患者加强健康教育及护理管理的作用研究[J].中国医学创新，2011， 8（27）：79-80.

[8]高国贞，王丽姿.哮喘患者全程健康教育效果评价[J].中国健康教育，2008，24（11）：836-838，869.

[9]李永丽，姜超玲，李雪，等.程序式居家护理干预对哮喘患者疾病自控的影响[J].齐鲁护理杂志，2011，17（27）：15-16.

Effect of community-transitional care intervention to the quality of life and asthma control in patientsw ith asthma

GAO Guozhen1 WANG Lizi2▲ LIGuifen1 CHEN Hanying1 YANG Chunyu1 ZENG Xiaohong1 JIMingjian1 CHEN Xiaobing1
1.The First Affiliated Hospital of Guangzhou Medical College,Guangdong Province,Guangzhou 510120,China；2.Zhujiang Hospital Affiliated to Southern Medical University,Guangdong Province,Guangzhou 510282,China

Objective To explore the effect of community-transitional care intervention to the quality of life and asthma control in patientswith asthma.Methods112 patientswith asthmawere randomly divided into the controlgroup(55 patients)and the intervention group(57 patients).The patients in control group were provided in regular nursing intervention,including basic health education,medication guidance and providing green channel to be in hospital if in an emergency situation.In addition to regular nursing intervention group,the patients in intervention group were still provided to community-transitional care intervention measures,namely three days before discharge,the ward nurses provided discharge preparation,and after discharge the nurse in community executed a 12 weeks of follow-up.The health knowledge and the health behavior of the two groups were evaluated.The quality of life and asthma control in patients with asthma before and after 6 months of intervention were evaluated by adult asthma in quality of life questionnaire(AQLQ)and asthma control test(ACT).Results3 months after intervention,the health knowledge and the health behavior rates in intervention group were better than that in control group(P＜0.01)After 6months of intervention,the quality of life and asthma control in intervention group were significantly better than that in control group,and the difference was statistically significant(P<0.05).ConclusionCommunity-transitional care intervention can obviously improve the quality of life in patientswith asthma and control asthma symptoms effectively.

Asthma;Transitional care;Community nursing;Quality of life

R562.2+5

C

1673-7210（2012）12（a）-0127-03

广东省医学科研基金立项资助课题（A2009253）；广东省广州市属高校科研基金立项资助课题（10A290）。

高国贞（1964.3-），女，硕士研究生，广州医学院第一附属医院护理部副主任；研究方向：临床护理，慢病管理（含社区护理）。

▲通讯作者

2012-08-31 本文编辑：郝明明）