关注额窦，提高额窦内镜手术的疗效

史剑波 赖银妍

鼻内镜手术技术发展至今已有30多年历史。随着内镜技术的日臻完善，手术器械的不断改进，对鼻部解剖结构和组织功能的深入研究，以及对疾病发病机制的进一步认识，内镜鼻窦手术后鼻腔鼻窦的结构和功能转归已有了明显改善，但依然不尽如人意，额窦区域的预后尤其差，故而该区域的手术一直是讨论的热点和难点。本文总结了近几年额窦区域解剖、术式、手术中存在的问题及围手术期治疗等，以期得到同行们对额窦手术的关注。

1 额窦的主要解剖结构

鼻额区域的主体部分由上部的额漏斗、中间狭窄的额窦口和下部的额隐窝组成，是额窦引流系统中的功能单位。其周围分布了各种气房，包括鼻丘气房、筛泡气房、筛泡上气房、终末隐窝、眶上气房、额气房(包括KuhnⅠ～Ⅳ型)及额窦鼻中隔气房等。这些气房解剖变异甚多，如位置、形状、大小等，加上额骨鼻突(额嘴)骨质增厚，都可能导致额窦引流通道的狭窄甚至阻塞。而额窦口的内后侧为筛凹，外侧为纸样板，后方为前颅底，前方为额骨鼻突，扩大额窦口的余地有限，手术风险较大，以上是导致手术预后不良的重要因素［1-4］。

2 额窦手术的主要术式

2.1 Draf术式 Draf［5］于 1991 年根据病变累及范围及严重程度提出 Draf I～Ⅲ型的术式(表1)。May等［6］于1995年提出在Draf术式基础上改良的分型鼻内镜下额窦开放术(nasofrontal approaches，NFA)。

2.2 Stammberger术式 其理论依据为，慢性额窦炎的主要成因是额隐窝被发育过度的气房阻塞，就好像在高脚杯内放了一个鸡蛋，导致额窦引流、通气不畅，额窦炎经久不愈。该术式的特点是:切除这些阻塞额窦口和额隐窝类似蛋壳样的气房骨壁，保留周围正常的解剖结构和黏膜，称为剥蛋壳技术［7］。

表1 Draf术式分型及手术范围

2.3 Wormald术式 是以鼻丘气房为中心的经鼻内镜额窦开放术。事实上，Schaefer等［8］于1990年首先报道了鼻丘入路额窦开放术，Wormald［9］在其基础上进行了改良。其理论依据为，鼻丘气房的上壁为额窦底壁，后壁为额隐窝前壁;只要在术中打开鼻丘气房的上壁和后壁，额窦底壁和额隐窝就开放了。其基本手术方式为:在中鼻甲和鼻腔外侧壁之间的“腋窝”处做蒂在内侧的皮黏膜瓣，暴露“腋窝”下方的骨质(鼻丘气房前壁)，用咬骨钳去除鼻丘气房前壁，进入鼻丘气房;再将鼻丘气房的上壁和后壁去除，即开放了额窦的底壁和额隐窝的前壁;最后将皮瓣复位，盖住裸露的骨质。鼻丘入路的优点是，可在0°内镜直视下手术，操作相对方便;术野暴露好，打开鼻丘气房后壁，即暴露额隐窝;解剖结构辨认相对简便，对于多数慢性额窦炎都可达到治疗的目的。但是，由于国人额隐窝一般相对狭窄，额骨鼻突发育不良，额窦口狭窄居多，术后黏膜水肿或组织增生容易导致额隐窝狭窄和粘连。

2.4 Friedman术式 是以钩突上部附着为中心的经鼻内镜额窦开放术。其理论依据为:钩突上端不同的附着方式导致额窦不同的开口形式，术中可根据钩突上端的附着方式寻找额窦的引流开口，有针对性地进行额窦口开放［10］。其基本手术方式:在冠状位鼻窦CT上判定钩突附着，术中定位钩突上端附着，在钩突上端的外侧或者内侧追溯寻找额窦开口并行扩大，从而达到开放引流通道的目的。该操作需要在角度镜下进行，暴露存在盲区，术中精确判断钩突上端的附着有一定困难。

2.5 鼻窦球囊开放术式 其理论依据为:将可膨胀的球囊置于待扩张的鼻窦窦口，通过膨胀的球囊高压作用使窦口周围局部的骨性结构发生“骨折”，黏膜组织塑形，从而达到扩大窦口、开放引流的目的［11］。该术式的优点在于操作简便、术中出血极少、患者可在门诊手术室完成，对引流通道的黏膜组织损伤少;但价格昂贵、适用病变比较局限。

2.6 扩大鼻丘气房入路额窦手术 该术式［12］是根据Wormald术式的理论依据改良而来的。基本手术方式是，常规钩突上端切除;以中鼻甲与鼻腔外侧壁之间的“腋窝”为标志，用咬骨钳去除“腋窝”部位的黏膜和骨质(即鼻丘气房前壁)，切除高度10～12 mm，直至额骨鼻突;清除鼻丘气房后壁和顶壁及额窦周围气房;切除上颌骨额突上部，直达纸样板平面，有助于暴露额窦外侧和额窦-眶上壁交角处的病变;咬切钳切除中鼻甲前上附着部分，从前往后约15 mm，达到筛前动脉入颅前方，暴露筛前动脉和前颅底;切除中鼻甲附着处与鼻中隔之间的额窦底壁，有利于暴露额窦内侧壁;用额钻向上磨除部分额骨鼻突，有助于暴露额窦顶壁和前壁。本术式的优点在于不制作黏膜瓣，节省了手术时间，减少了出血;切除中鼻甲上方附着部和部分额窦底壁，切除部分额骨鼻突，使额窦和额隐窝引流更加通畅，并减少术后粘连和阻塞的机会，方便换药和检查额窦;直观地明确前颅底的位置和筛前动脉的走行，避免颅内和眶内并发症的发生。其手术适应证为，有额窦前期手术史，额窦口和额隐窝瘢痕形成;额骨鼻突较厚、鼻丘气房发育不良;难治性慢性鼻窦炎，如伴有哮喘和阿司匹林耐受不良三联征，额窦良性肿瘤如内翻性乳头状瘤;额窦脑脊液鼻漏等。

3 影响额窦手术疗效的主要因素和处理策略

经鼻内镜额窦开放术仍然是目前没有解决的难题。首先，鼻额区域位置高，可操作空间狭窄，术中术野观察及病变局部处理难度大。其次，额隐窝的内侧为筛凹，外侧为纸样板，后方为前颅底和筛前动脉，这些区域轻微的损伤也极易导致严重的并发症。术者若为了规避风险，操作保守，则易导致手术不能解除额窦引流通道的阻塞，使得病变持续或者术后复发。再次，鼻额区域黏膜损伤过度，尤其是环形损伤后，暴露的骨质滋生囊泡，有瘢痕形成，导致狭小的额窦口重新阻塞;或者新生瘢痕组织缺乏正常的形态和功能，缺乏正常的纤毛-黏液引流，导致额窦慢性炎症迁延不愈，使得额窦引流通道再次狭窄、额窦持续感染。而再次手术由于解剖标志结构缺失、黏膜瘢痕形成、骨质增生、术野容易出血，更增加了手术的难度和风险。

预防措施包括以下几个方面。

1)扩大窦口。许多研究数据证实，不管何种术式，只要损伤了额窦口周围黏膜，额窦口都有自行回缩的趋势。一旦大范围地损伤了额窦口周围黏膜，则应尽可能扩大额窦口，如向内可达同侧鼻中隔水平，甚至部分到达对侧，向外可达纸样板平面，向前达皮肤，向后至额窦后壁。保证后壁和外侧黏膜的完整，尽可能只对前壁和内侧前部的区域进行扩大，不失为一种很好的手术措施。

2)保护黏膜。手术疗效很大程度上取决于术中对正常黏膜的保留。术者应仔细阅片，个体化设计手术方案;术中尽可能避免不必要的操作，如反复以锐利的吸引管端头对非病变黏膜进行负压吸引、暴力撕拉局部黏膜等。研究［13］还发现，额窦内的分泌物流出额窦口后沿额隐窝外侧壁向下，一部分引流入筛漏斗上方或经钩突上端与中鼻甲间的裂隙引流入中鼻道;另一部分经额隐窝内侧壁重新进入额窦，参与窦内黏液循环。因此，对于额隐窝外侧的黏膜应重点保护。

3)规范围手术期的药物治疗。术后应予局部激素、长期小剂量大环内酯类抗生素、黏液促排剂、鼻腔冲洗等药物治疗，定期随访对于疾病的转归起着至关重要的作用。药物治疗疗程建议术前不少于2周，术后不少于3个月，特别是合理选用合适的激素治疗。每位患者的治疗都应遵循个体化原则和根据鼻窦黏膜的表现来制订方案，并且应根据不同的恢复阶段，进行个体化的用药调整。对于额隐窝黏膜水肿、囊泡形成，可以考虑短疗程口服激素，或者使用布地奈德混悬液(普米克令舒)滴入鼻腔，进行头低位体位引流的方式，或许有较好的疗效。

术者对额隐窝解剖结构的熟练掌握，熟练的内镜技术是影响鼻内镜下额窦手术预后的基本要素。准确地解读鼻窦CT各扫描图层信息，设计个体化手术方案是避免术中发生严重并发症以及降低额窦炎复发的重要方法。尽可能保护窦口黏膜，充分扩大额窦前壁和前内侧壁，术后规范的药物治疗、定期随访是影响远期治愈率的中心环节。

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