西地兰、碳酸氢钠用于婴幼儿肺炎并心力衰竭前期纠正心力衰竭的临床研究

车彦玲，车 云，马 松

婴幼儿肺炎并心力衰竭 (心衰)是小儿时期常见病，发病率高，死亡率占婴幼儿各种死亡原因之首。若能正确认识心衰的早期表现，尽早防治心衰，把防治心衰的工作作为重症肺炎并发症治疗的基本环节、关键环节去抓紧抓好，则可减少心衰的发生率。我科将小剂量西地兰、碳酸氢钠应用于婴幼儿肺炎并心衰前期的治疗效果，并分析了影响纠正心衰的有关因素，现总结报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 我院儿科病房2005年7月—2009年7月符合婴幼儿肺炎并心衰前期诊断标准的患儿160例，其中男86例，女74例，年龄1个月～3岁。入院时均有咳嗽、气喘、心率增快、喉中痰响、肺部有固定湿啰音及喘鸣音，X线检查均有肺纹理紊乱、小斑片状影，随机数表法分为治疗组和对照组各80例，两组性别、年龄、病程、并发症比较差异无统计学意义，见表1。

1.2 心衰临床诊断参考依据 (1)心率突然超过180次/min;(2)呼吸突然加快，超过60次/min;(3)突然发生极度烦躁不安;(4)明显紫绀，面色、皮肤苍白，发灰，发凉等，尿少或无尿;(5)奔马律，心音低钝，心脏扩大，颈颈静脉怒张。X线检查见心脏扩大;(6)肝脏迅速增大;(7)颜面、眼睑或下肢水肿。如果出现1～4项，作为疑似心力衰竭，在治疗过程中我们把心衰前期的诊断依据与疑似心衰的四4指标相符合［1］，该诊断依据具有可行性。

1.3 治疗方法 两组均给予抗感染、抗病毒、止咳平喘、吸氧、雾化等对症治疗，治疗组在综合治疗基础上加用小剂量西地兰 (上海旭东海普药业有限公司)0.01mg/kg一次性静脉注射，一般不用饱和量，也不用维持量，配合5%碳酸氢钠 (天津药业集团新郑股份有限公司)3ml/kg加入5%葡萄糖液中缓慢静脉滴注，1次/d，连用3d。

1.4 观察指标 两组患儿心率，咳、喘好转，肺部啰音消失时间，心衰发生例数，住院天数和不良反应。

1.5 疗效判断［2］显效:临床症状消失，面色红润，双肺啰音吸收，心率恢复正常100～120次/min，胸片正常。有效:临床症状大部分消失，双肺啰音基本消失，心率恢复正常，胸片病灶大部分吸收。无效:上述各项指标无明显改善。

1.6 统计学方法 心率，咳、喘好转，肺部啰音消失时间及住院时间采用t检验，心衰发生例数及有效率，显效率采用χ2检验。以α=0.05为检验水准。

表1 两组患儿一般情况比较Table 1 Comparison of general data between two groups

2 结果

2.1 两组疗效比较 经Ridit分析，结果显示治疗组的总有效率与对照组比较，差异有统计学意义 (χ2=6.78，P＜0.05，见表2)。

2.2 两组主要症状、体征消失时间及住院时间比较 对160例心衰前期患儿经过治疗组后出现典型心衰的76例患儿，心衰纠正时间差异很大，对相关影响因素进行了分析 (见表3～表5)。

表2 两组疗效比较〔n(%)〕Table 2 Comparison of curative effect between two groups

表3 不同年龄与心衰纠正关系Table 3 The different age and heart failure to correct relationship

表4 强心剂不同使用时间与心衰纠正关系Table 4 Use of different time and heart failure cardiac corrective relationship

表5 婴幼儿肺炎合并症对心衰纠正关系Table 5 Infants with pneumonia complicated with heart failure in the correct relation

3 讨论

通过临床观察，认为在婴幼儿肺炎治疗过程中，尚未并发心衰时给予小剂量的西地兰配合5%碳酸氢钠，结果极大地提高婴幼儿肺炎患儿的治愈率。其主要机制在于洋地黄药物是一类选择性作用于心脏、增加心肌收缩力的药物。西地兰为快速洋地黄类制剂，其主要机制是通过加强心肌收缩性，影响心肌电生理特性，增加心脏每搏输出量，从而使心脏收缩末期残余血量减少，由于心排空完全，舒张期延长，使回心血量增多，舒张末期静脉压力下降，有利于缓解肺静脉瘀血，提高肺功能。同时，小剂量的西地兰能增强心肌收缩力。反射性兴奋迷走神经，减慢房室传导速度，同时促进钾离子外流，使膜最大舒张电位负值加大，远离阈电位，使自律性降低，从而减慢心率。即通过对心脏的正性肌力作用、负性频率作用、负性传导作用实现其药物作用。现已证实，洋地黄的疗效与剂量呈线性相关［3］，小剂量小作用，大剂量大作用，因此，小剂量更能发挥有效作用而不致中毒，安全性更好。本组资料在婴幼儿肺炎合并心衰前期予以小剂量西地兰，正是利用这种线性相关达到洋地黄增强心肌收缩力、减慢心率、增加心排血量、改善体循环和肺循环的目的。而婴幼儿肺炎伴有心肺功能不全时，多伴有电解质紊乱，常会影响药物的疗效，最主要的原因是由于酸中毒的存在，H+可使支气管平滑肌对儿茶酚胺的反应性降低，进一步加重支气管痉挛，李仙玉［4］认为应用碳酸氢钠后可以纠正酸中毒，从而提高内源性肾上腺素及各种支气管扩张药的效应，高渗性碳酸氢钠还能较快进入肺循环，提高渗透压达到扩容，从而使循环得到改善，支气管平滑肌痉挛状态随之解除。

通过临床治疗表明，使用小剂量西地兰和5%碳酸氢钠治疗婴幼儿肺炎合并心衰前期，治疗组总有效率87.5%，与对照组总有效率70.1%相比，有显著差异，且在心率改善时间，咳、喘好转，啰音消失时间及住院天数，心衰出现例数等方面比较明显缩短，应用西地兰和5%碳酸氢钠剂量小，疗程短，未出现碱中毒及电解质紊乱、洋地黄中毒等表现。故两者联用可快速改善机体缺氧、酸中毒、缓解咳喘、可防治心衰、阻止呼衰。

对76例典型心衰患儿心衰纠正时间的差异，分析出影响纠正心衰的因素:(1)年龄因素对心衰纠正时间的影响是明显的。年龄越小，肺炎心衰纠正越困难。本研究显示76例患儿中，＜6月心衰发生率为55.3%，而～1岁则为27.6%，～2岁17.1%，≤6月平均心衰纠正时间为 (2.38±1.58)d，～1岁组为 (1.68±1.48)d。～2岁组为 (1.26±1.56)d，与～1岁组＜6月组比较，差异均有统计学意义。这是由于气道狭小易于阻塞，加之肺泡壁弹力纤维发育不完善，顺应性差，使肺扩张受限，加之炎症导致了通气及换气功能障碍，故早期抗心衰治疗尤为重要。(2)强心剂使用时机对心衰纠正时间也有明显的影响。表4显示强心剂使用晚 (＞24h)，心衰纠正率为12.2%，而强心剂使用及时 (＜24h)，心衰纠正率为88.6%。(3)伴腹泻脱水的患儿心衰纠正时间长于无合并症的患儿，考虑与其腹泻脱水血容量不足时使用血管扩张剂以致病情不得及时缓解有关。(4)轻度贫血对心衰纠正影响不大，可能与其血红蛋白的降低水平不足以引起血流动力学的改变有关。(5)合并先心病患儿心衰纠正时间长于无合并症患儿，因先心病患儿肺部淤血，引起IgG分泌减少或活性降低，同时伴有营养不良和免疫缺陷，肺部易反复感染，病程迁延。本资料统计的76例患儿，因条件所限，缺乏病原体检查，不同的病原体感染以和个体差异及营养状况对药物的敏感性可能有影响，还需进一步探讨。

1 中华人民共和国卫生部.关于小儿四病防治方案 ［J］.中华儿科杂志，1987，27(1):47－49.

2 张琼莲.参麦注射液治疗婴幼儿肺炎并心衰的疗效观察 ［J］.辽宁中医杂志，1999，26(7):310－310.

3 羊爱琳，蔡霞.小剂量西地兰配合速尿在婴幼儿肺炎中的应用［J］.中国社区医师:医学专业，2009，13(3):118.

4 李仙玉.早期用小剂量5%碳酸氢钠和速尿佐治喘憋性肺炎的观察［J］.中国医药导刊，2008，10(9):1387－1389.