不同程度慢性心力衰竭患者心律失常及其心率变异性的临床研究

关秀兰，李小梅

慢性心力衰竭 (CHF)患者的交感神经张力可持续性升高，血浆中儿茶酚胺的水平增加，导致心功能恶化，死亡率增加，因而正确评价CHF患者自主神经功能损害的程度，是十分有益的举措。心率变异性 (HRV)是评价自主神经系统功能的无创性检测指标，可独立预测心脏病患者恶性心律失常及猝死的发生，对心功能衰竭患者进行心律失常及HRV的时域和频域对比分析，有助于判断其自主神经受损的程度，为临床判断预后提供一个重要指标。现对67例不同程度CHF患者及30例健康正常人的心律失常及其HRV进行分析，以探讨其在心力衰竭患者中的变化和临床意义。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2009年1月—2011年5月住院或门诊不同程度 CHF患者67例 (CHF组)，参照 NYHA心功能标准［1］:Ⅱ级25例，Ⅲ级22例，Ⅳ级20例。其中男36例，女31例，年龄41～76岁，平均 (57.0±14.2)岁。其中扩张型心脏病17例，冠状动脉粥样硬化性心脏病22例，高血压性心脏病15例，风湿性心瓣膜病13例。同时选取健康者30例(对照组)，其中男18例，女12例，年龄40～69岁，平均(51.0±10.3)岁。所有检查者当时均为窦性心律，停用β受体阻滞剂、Ca+受体拮抗剂及洋地黄等抗心律失常药，均排除糖尿病、甲状腺功能亢进、严重肝、肾功能不全等患者。

1.2 方法 采用美国康泰医学系统TLC 4000同步12导联动态心电图仪，检测24h心律失常和HRV情况，记录时间从当天8:30～次日8:30，自动分析加人工判断心律失常，剔除干扰、误差等。HRV时域指标包括:(1)SDNN:24h内正常NN间期的标准差;(2)SDANN:24h内每5min正常NN间期的均值和标准差;(3)RMSSD:24h内相邻NN间期差值的平均根;(4)PNN50(%):24h内相邻正常NN差值＞50ms的计占数总NN间距的百分比。频域指标包括:低频功率 (LF，ms2)、高频功率 (HF，ms2)及低频功率与高频功率的比值(LF/HF)［2］。

1.3 统计学方法 应用SPSS 12.0软件进行处理，计量资料以(±s)表示，两组间比较采用t检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 不同程度CHF患者心律失常发生情况 CHF组患者心律失常发生明显多于对照组，部分存在两种或两种以上，以室性期前收缩发生率最高，其次为心房纤颤、房性期前收缩，随着心功能恶化程度加重，心律失常的发生率逐渐增加 (见表1)。

2.2 不同程度CHF患者HRV比较 心功能Ⅱ～Ⅳ级HRV时域和频域指标与对照组比较，差异有统计学意义 (P＜0.01);随心功能下降，HRV的各项指标逐渐降低，心功能Ⅲ级及Ⅳ级组分别与心功能Ⅱ级比较，差异均有统计学意义 (P＜0.05，见表2)。

表1 不同程度CHF患者的心律失常发生情况Table 1 Arrhythmia in patients with different degrees of chronic heart failure

表2 不同程度CHF组患者HRV比较 (±s)Table 2 Heart rate variability in patients with different degrees of chronic heart failure

表2 不同程度CHF组患者HRV比较 (±s)Table 2 Heart rate variability in patients with different degrees of chronic heart failure

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3 讨论

CHF是各种病因心脏病的严重阶段，多因猝死而死亡，占总病死率的40%～60%，其中大部分与心律失常有关，尤其是室性心律失常，而致命性室性心律失常引起猝死是其死亡主要原因之一。本研究67例CHF患者心律失常发生明显多于对照组，以室性期前收缩发生率最高，随着心功能下降，心律失常的发生率逐渐增加，死亡的风险性增大。因此，心衰患者的预后和心功能损害的程度与室性心律失常发生密切相关，对于病情评估和高危的患者的甄别有着重要的意义。

心力衰竭早期表现为迷走神经功能损害，随着心力衰竭程度加重及病程延长，长期过高的儿茶酚胺刺激会导致心肌β受体密度下调，交感神经功能也会受到损害［3］。HRV分析能反映自主神经系统对心脏的调节控制作用，可评估心脏交感神经和迷走神经活动张力和均衡性的变化，是预测心脏病患者死亡和心律失常恶性程度一个重要指标。在HRV时域指标中，SDNN反映交感和迷走神经张力大小，是评价自主神经系统受损与恢复的总体指标;SDANN是反映交感神经张力的敏感指标;RMSSD、PNN50是反映迷走神经张力的敏感指标［4］。在HRV频域指标中，LF主要反映交感神经和迷走神经的双重活性;HF反映迷走神经的活性;LF/HF比值反映交感神经与迷走神经的平衡性，能够敏感地反映病情危重程度。本研究发现，CHF组各级心功能时域分析指标均低于对照组，提示心力衰竭患者交感神经活性增强或迷走神经活动减弱，自主神经功能受损;心功能Ⅲ级及Ⅳ级组分别与心功能Ⅱ级比较，差异有显著性，随着心功能下降，HRV值越低，自主神经功能受损越明显，其HRV异常程度与心功能损害程度一致，提示预后越差，可加重心力衰竭甚至引起恶性心律失常，表明HRV的变化在一定程度上可预测合并室性心律失常心力衰竭患者的死亡率［5］，说明通过HRV各指标的定量分析，可预测心力衰竭的严重程度，有助于及时给予早期治疗。

综上所述，不同程度CHF患者以室性期前收缩为主，HRV各项指标能反映患者自主神经功能状态，联合检测可提高评价CHF者病情严重程度、预后判断和早期干预治疗，使其发挥了重要的作用。

1 陈灏珠.实用内科学［M］.北京:人民卫生出版社，2003:144.

2 郭继鸿，张萍.动态心电图学［M］.北京:人民卫生出版社，2004:201－214.

3 向凝.氨基末端B型利钠肽前体联合血红蛋白对充血性心力衰竭患者病情的评估价值 ［J］.中国全科医学，2011，14(2):500.

4 富路，池洪杰.心率变异性的应用及评价［J］.中国实用内科杂志，2001，21(2):269.

5 喻学刚，王军昌，白秋生，等.合并室性心律失常的心衰患者LVEF、BNP及HRV的变化及对近期预后的预测［J］.当代医学，2011，17(20):27－28.