胆囊切除术后综合症的MRI表现

梁正荣，阮吉陆，姚兴朝，尹丽萍，彭宇，伏雪萍

胆囊切除术后综合症的MRI表现

梁正荣，阮吉陆，姚兴朝，尹丽萍，彭宇，伏雪萍

（曲靖市第二人民医院放射学科，云南曲靖655000）

胆囊切除术后综合症；磁共振成像；磁共振水成像

胆囊切除术后综合症（PostcholecystestomySyndrome,PCS），也称胆囊摘除后遗症、再发性胆道综合症，是指胆囊切除术后部分患者可出现或重新出现而非特异性的消化道症状，如恶心、呕吐、腹胀不适、右上腹疼痛，甚至典型的胆绞痛等[1]。MRI检查由于其无X线辐射，可作任意切面的成像，软组织分辨率高，特别是成像序列多，在上腹部肝脏、胆道水成像上具有相当重要的作用，对于PCS可以直观了解胆管形态的变化改变。笔者收集胆囊切除术后综合症共134例，分析其MRI和MRCP表现，旨在提高对本病的诊断水平。

资料与方法本组收集2009年6月～2011年6月，134例胆囊切除术后综合症，其中男性55例、女性79例；年龄14～83岁，平均56.26岁；病程：胆囊切除术后几日～数年不等。134例病人均行MRI平扫和MRCP检查，51例经手术证实，其余83例均经临床影像学资料综合分析确诊。检查方法：使用西门子Avanto 1.5T MR扫描仪，腹部线圈。常规行冠状位脂肪抑制T2WI（T2FS）、轴位快速自旋回波（FSE）T2WI、轴位SE T1WI及MRCP。厚层MRCP采用轴位像定位辐射状扫描9次，单次激发快速自旋回波（SSFSE）序列，TR 4500 ms，TE 752 ms，层厚60 mm，1次激励，矩阵308×384；薄层MRCP取冠状位，快速恢复FSE（FRFSE）序列，TR 1240ms，TE 96 ms，层厚3 mm，间隔0 mm，3次激励，矩阵436×512。若发现胆总管下端及胆囊管走行区有肠液信号显示不满意者，加服枸橼酸铁铵泡腾颗粒，再行扫描。

结果134例中，发现胆总管扩张55例，胆总管结石38例（图1），表现在MRIT2加权图像上为胆总管内低信号影，伴胆总管扩张，MRCP表现为胆总管条状、点状低信号；肝内胆管扩张31例，肝内胆管结石18例，MRI和MRCP表现为肝内胆管：轻度、中度扩张伴T2加权序列肝内胆管类圆形低信号影；胆总管狭窄3例，胆总管迂曲5例，MRCP表现胆管变窄，胆管走行异常；胆囊窝异常信号5例（图2），MRI表现胆囊窝出片状、类圆形异常信号，T1WI呈等、低信号，T2WI呈混杂稍高信号；残留胆囊管结石7例（图3），胆囊管冗长4例，胆囊管开口变异3例（图4），MRCP显示，在原来胆囊位置出现不规则“小胆囊”信号影，胆囊管有低信号影，胆囊管开口位置、角度变异；胆管癌术后9例，MRI，MRCP及增强扫描见胆管壁增厚，腔变窄，有轻度、中度异常强化；胆管炎4例，MRI和MRCP表现胆管粗细不均，管壁不规则，走行僵直；胰腺炎12例，MRI表现胰腺丰满，信号不均匀，胰腺周围有渗出，肾前筋膜增厚；胸膜腔积液19例，MRI表现胸膜腔见T1WI呈低信号，T2WI呈高信号；肝硬化12例，脾大11例，MRI表现外形增大，信号欠均匀；胰腺癌1例，肝癌例，肝囊肿及血管瘤27例等，增强扫描囊肿未见强化，血管瘤表现“早出晚归”，癌增强扫描均表现“快进快出”。

《胆囊切除术后综合症的MRI表现》图片

讨论胆囊切除术后综合症，（PostcholecyStestomySyndrome,PCS）分为胆系疾病所致与胆系外疾病所致[2]。本文主要讨论由胆系疾病所致的PCS。胆系疾病主要包括胆囊切除术后遗留的胆系疾病，如肝外或肝内胆管结石、Oddi括约肌狭窄症等，也可为胆囊切除术本身所造成，如胆囊管遗留过长、外伤性胆管狭窄等。该综合症的发生可能与以下几种因素有关：Oddi括约肌狭窄或缩窄性Vater乳头炎，可能是由于合并胆总管结石尤其是泥沙样结石或局部的慢性炎症水肿有关。术后胆盐代谢异常和植物神经功能紊乱，可影响胆汁的排泄，Oddi括约肌紧张度和胆总管压力对本病的发生可能起一定的作用。手术对胆管的损害，由于胆囊和肝外胆管存有较大的解剖学变异，或术者经验不足，可能在术中损伤肝外胆管，引起术后胆管狭窄，少数继发于术后的胆管周围感染而造成胆管的损害或闭塞性胆管炎[2]。

胆道结石：是胆囊切除术后综合症最常见的原因，本组随访病例中有胆总管结石38例，肝内胆管结石18例，约占41.79%，可以分为残留结石与再发结石，按部位可以分为肝内胆管结石和胆总管结石。肝内胆管结石MRI表现为：肝内胆管可见轻度扩张，由于胆汁具有长的T1和T2弛豫时间，在T1加权图像上表现为低信号，在T2加权像上表现为高信号，而结石一般是短T2弛豫时间，因此结石在T2加权序列显示清楚，表现为胆管内的类圆形低信号影，并注意与胆囊术后引起肝内胆管内积气相区别，因为空气密度低，所以积气气泡常常位于胆管上部，而结石的密度高，一般在胆管下部出现的几率大[3]。胆总管结石MRI图像上则表现为胆总管内低信号影，伴有或不伴有胆总管扩张，胆总管未见截断、狭窄等征象，MRCP可以直观显示胆总管的形态。胆总管内结石形态可以不规则，有时呈索状则与胆道蛔虫难以区别。MRCP结合MRI的T1加权、T2加权图像来区别单纯胆总管结石与胆管癌则相对容易，因为肿瘤在T1加权，T2加权图像上可以见到软组织块影，而不是结石的低信号影[3]；胆总管内流动伪影及胆泥应注意与胆总管结石鉴别，流动伪影在改变扫描角度、扫描时间不同其影像位置、形态有变化，胆泥信号没有结石低，呈稍低信号，形态通常呈长条形，隔期复查，影像位置、形态变化。这类病例如果仅有胆总管结石，结石不太大，可以考虑ERCP乳头切开取石，如果反复发作、胆管结石较大、同时伴有肝内胆管结石或只有肝内胆管结石则应首先考虑手术治疗。

正常胆总管直径约6～8mm，本组病例中胆总管扩张55例，肝内胆管扩张31例。临床上表现腹痛、腹胀、恶心呕吐等症状。MRI表现大部分胆总管轻度扩张，直径一般不超过2.0cm，胆总管内未见充盈缺损信号影，究其原因可能与胆道术后功能紊乱、Oddi括约肌痉挛导致胆总管扩张有关。MRCP可见胆总管全程扩张，未见狭窄、胆管壁不僵硬，大部分病例肝内胆管扩张不明显。这种情况应注意与胆总管囊肿相鉴别，胆总管囊肿成明显囊样扩张，而胆囊切除术后综合症胆总管扩张程度相对较轻[3]。这类病例一般不需要手术治疗。胆总管上端狭窄：在本组随访病例中胆总管上端狭窄较少见，共有3例。可有2种引发原因，第1种是手术中结扎胆囊管太靠近胆总管，部分胆总管侧壁被结扎，术后由于胆总管弹性回缩引起狭窄。第2种是由于胆总管损伤后胆汁外渗引起胆汁性腹膜炎，即使愈合也会因为继续纤维化引起狭窄。MRI及MRCP表现可见肝内胆管扩张，胆总管上端狭窄，呈“鼠尾状”，而不是呈“杯口状”截断，狭窄处未见充盈缺损信号影，狭窄处以下胆总管形态正常，结合MRI平扫T1压脂序列、T2加权图像狭窄段未见软组织肿块影。此类病例应与胆总管上端结石以及肝门部胆管癌相鉴别。胆总管上端结石在T2加权像可见胆管内高信号胆汁中局限有低信号影，胆总管壁完整，未见软组织块。肝门部胆管癌则表现为胆总管上端截断，T1加权与T2加权在截断处可见软组织块影，肝内胆管扩张明显。此类病例在保守治疗无效时应考虑放支架或手术治疗。胆总管上端狭窄引起胆汁回流不畅可以导致胆管炎反复发作，本组有4例。胆囊管遗留过长：当手术摘除胆囊时结扎胆囊管损伤到胆总管侧壁时会引起胆总管狭窄，如果结扎胆囊管离胆总管太远，一般认为大于1cm时，则会造成胆囊管遗留过长，过长的胆囊管会扩张，引发炎症反应、形成结石。临床上可出现腹痛、发热，少数出现黄疸、恶心呕吐等其他症状。本组随访病例中由胆囊管遗留过长引起胆囊切除术后综合症的4例，胆囊管结石7例。MRI表现还是以T2加权像为主，在原来胆囊位置出现以不规则“小胆囊”信号影，内可见伴有低信号的结石信号影。MRCP可见“小胆囊”为扩张的遗留胆囊管，与正常的胆囊比较，“小胆囊”形态小而且不规则，不能区分胆囊颈及胆囊管等正常结构。此类病例应首先考虑手术治疗。还有一些由于胆系外疾病所致胆囊切除术后综合症，就是患者的一些症状在胆囊切除术前业已存在，胆囊病变掩盖了这些症状，如食管裂孔疝、溃疡病、慢性胰腺炎、慢性肝炎等，胆囊切除术后胆囊疾病症状消失，胆系外疾病症状表现出来。

综上所述，PCS病因是多方面的，但多数PCS是可以预防的，术前应对胆囊疾病作出全面准确的诊断，特别是与有关疾病的鉴别以及合并症的存在，如消化性溃疡等[1]。目前MRI检查日益普及而MRI成像技术愈发成熟，对于胆囊摘除术后又出现种种症状的病人可以及时检查，尽早发现需要积极治疗的病例，对于胆系外疾病引起的胆囊切除术后综合症MRI检查对于原发病的诊断亦能提供有力的支持。

［1］王建军，梁红星，徐黎明，等.胆囊切除术后综合症112例病因分析学[J]．咸宁学院学报，2009，23(5)：416-417.

［2］陈祖培，杨小庆，主编.临床综合症影像学[M]．北京:科学技术文献出版社，2000:2091.

［3］王洪华.胆囊切除术后综合症46例临床分析[J]．腹腔镜外科杂志，2006，11(6):1.

R657.4

B

1006-4141（2012）04-0369-03

2011－12－12

梁正荣（1967～）男，云南陆良人，副主任医师。研究方向：腹部影像诊断及介入治疗。