肾镜直接扩张通道在经皮肾镜取石术的应用

吴贵贤，崔茂荣，张小德，刘志明，徐跃文

肾镜直接扩张通道在经皮肾镜取石术的应用

吴贵贤，崔茂荣，张小德，刘志明，徐跃文

（曲靖市第一人民医院泌尿外科，云南曲靖655000）

目的研究肾镜直接扩张通道在经皮肾镜取石术中的应用价值。方法对80例肾结石及输尿管上段结石患者随机分为2组，对照组40例，51侧，用筋膜扩张器逐一扩张工作通道。实验组40例，55侧，用肾镜在造瘘管的引导下直接扩张工作通道进入肾盂。结果对照组用筋膜扩张器扩张通道发生4侧通道丢失，5侧发生肾脏对穿损伤，通道扩张成功率92.2%，肾脏对穿损伤率9.82%；实验组用肾镜直接扩张通道无一侧发生通道丢失，无一侧发生肾脏对穿，通道扩张成功率100%，肾脏对穿损伤率0%；实验组通道扩张成功率明显高于对照组，肾脏对穿损伤率明显低于对照组，两组比较P＜0.05，差异有统计学意义。结论用肾镜直接扩张通道在通道丢失及肾脏对穿损伤方面均具有较高的安全性。

经皮肾镜扩张；工作通道；肾脏结石

经皮肾镜取石术（percutaneous nephrolithotomy,PCNL）治疗肾盂及输尿管上段结石安全、有效、创伤小，随着微创技术在泌尿外科领域的发展，PCNL已逐渐成为治疗肾盂及输尿管上段结石的首选方法。在手术中，经皮肾穿刺是保证PCNL成功的前提条件[1,2]，穿刺成功后，在术中进行工作通道的扩张尤为重要，是保证手术可顺利进行的必要条件。我院行PCNL术中使用肾镜直接扩张通道的方法，使手术取得了满意的效果，现报道如下。

资料与方法

一、一般资料：收集2008年1月～2009年1月在我院住院的患者80例作为研究对象，经彩超和CT证实均为肾盂和输尿管上段结石患者，并行经皮肾镜取石术的治疗，80例患者术前在B超引导下或者x线引导下穿刺成功，经造影检查肾脏造瘘管位置均在肾盂内。将80例患者随机分为2组，对照组40例，51侧，男22例，女18例，年龄18～69岁，平均年龄（44.21±9.24）岁，在PCNL术中采用套叠式金属扩张器扩张工作通道；实验组40例，55侧，男25例，女15例，年龄19～73岁，平均年龄（46.12±10.10）岁，在PCNL术中采用在预先穿刺好的肾脏造瘘管的引导下肾镜直接扩张进入肾盂的方法扩张工作通道。

二、手术方法：在患者麻醉成功后，取俯卧位，常规消毒、铺巾、穿戴手术衣及手套，对照组采取将导丝沿造瘘管置入肾盂，拔出造瘘管，分别用F9～F18肾脏造瘘管进行逐渐扩张工作通道，根据经验采取控制扩张器的长短，然后用F16号筋膜扩张器外套外鞘进入肾盂，拔出扩张器，在持续生理盐水冲洗伴直视下将镜体置入肾盂检查肾盂有无损伤，然后行碎石术。实验组先用刀片将皮肤切开后将肾镜在肾脏造瘘管的引导下进入肾盂，同时给予低压生理盐水冲洗下尽快进入，待镜体进入肾盂后找到肾盂输尿管出口处，将肾脏造瘘管拔出，沿镜体内通道将导丝置入输尿管内，在退出镜体的时候用手量出镜体前端到皮肤表面的长度，然后外套外鞘置入肾盂，置入的深度按照预先镜体量出的标准置入。

附表对照组和实验组通道扩张成功率和肾脏对穿损伤率的比较

三、统计学方法：应用SPSS13.0统计软件对数据进行统计，所有计量资料以均数标准差表示，进行独立样本t检验，计数资料的比较采用检χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

结果

对照组用筋膜扩张器扩张通道发生4侧通道丢失，5侧发生肾脏对穿损伤，通道扩张成功率92.2%，肾脏对穿损伤率9.82%；实验组用肾镜直接扩张通道无一侧发生通道丢失，无一侧发生肾脏对穿，通道扩张成功率100%，肾脏对穿损伤率0%；实验组通道扩张成功率明显高于对照组，肾脏对穿损伤率明显低于对照组，两组比较P＜0.05，差异有统计学意义（见附表）。

讨论

目前，随着微创泌尿外科的飞速发展，使用经皮肾镜取石术治疗肾及输尿管结石已经逐渐取代了肾脏切开取石等开放手术，成为治疗肾盂及输尿管上段结石的首选手术方法。经皮肾镜碎石术不仅具有患肾创伤小、痛苦小，出血少，操作相对安全、简单，并发症少，患者恢复快等优势，而且为患者因结石复发而再次手术治疗留有余地[3]，是未来泌尿系结石治疗的方向[4]，与体外震波碎石术和输尿管镜技术等共同构成了上尿路结石的现代治疗方式[5]。PCNL是在人工建立皮肾工作通道的基础上进行的，其失败原因多为工作通道未能建立所致，因此，工作通道建立是经皮肾穿刺及取石成功的关键。本研究对照组患者有四侧出现通道的丢失，五侧出现肾脏对穿损伤，引起通道丢失的原因可能为：1．在通道扩张的时候因为提前没有把导丝置入肾盂内，导丝圈在造漏管内，以至于拔出造漏管的时候看到导丝没有从造漏前端穿出，导致通道丢失，导致这种原因一般是造漏管内口不光滑，或者是导丝表面有破损，导丝在穿过的过程中由于阻力大导致圈在造漏管内。2．导丝虽然已经进入肾盂，但是在用筋膜扩张器扩张的时候，当筋膜扩张器退出的时候使劲的将导丝推入肾盂导致单丝圈在肾脏外面，如此反复扩张几次其实导丝已经不在肾盂了。3．没有按照穿刺的方向进行扩张，扩张的方向偏离通道本来的方向，导致导丝圈在肾脏外面。引起肾脏对穿损伤的原因主要是扩张的时候筋膜扩张器进入的深度超过实际长度，导致损伤或者是对穿。实验组采用肾镜在造漏管的引导下直接进入肾盂，用肾镜进行扩张的同时直接进入肾盂找到输尿管开口，然后将导丝置入输尿管内，退镜的时候量出镜体进入的长度，在置入外鞘的时候就不会置入太深或者是太短，从而减少了通道丢失及肾脏对穿损伤的发生，肾镜扩建经皮肾通道的方法，可以减少术中出血，尽量避免通道的丢失和二次穿刺，还可以及时发现术前肾穿刺中可能导致的胸膜、腹膜、结肠等损伤，避免了损伤的加重[6]。术中直视下操作也在很大程度上避免了对周围脏器和组织的损伤，掌握扩张要领及注意事项后几乎无严重并发症发生，该方法安全可靠，并发症少，是一种行之有效的方法，值得在临床推广应用。

［1］WONG MY.An update on percutaneous nephrolithotomy in the management of urinary calculi[J]．Current Opinion in Urology,2001,11(4):367-372.

［2］CASTANEDA-ZUNIGA W R,CLAYMAN R,SMITH A,et al.Nephrostolithotomy：percutaneous techniques for urinary calculus removal 1982[J]．J Urol,2002,167(2Pt 2): 849-853.

［3］曾少明,常江平,王风.B超引导下经皮肾镜取石术[J].国外医学泌尿系统分册,2005,25(3):430-432.

［4］VALLEY MT,PIERCE J C,DANIEL T B,et al.Cesarean scar pregnancy:Imaging and treatment with conservative surgery[J]．Obstet Gynecol,1998,91(5 pt 2):838-840.

［5］SEOW K M,HUANG L W,LIN Y H,et al.Cesarean scar pregnancy:Tissues in management[J]．Ultrasound Obstet Gynecol,2004,23:247-253.

［6］El-Nahas AR.Colonic perforation duringpercutaneous nephrolithotomy:Study of risk factors[J]．Urology,2006,67: 937-941.

Percutaneous pyeloscopic expansion of channel in nephrolithotomy.

WU Gui-xian,CUI Mao-rong,ZHANG Xiao-de,et al.
(Department ofUrologySurgery，the First People's Hospital ofQujing,Yunnan 655000，China)

ObjectiveTo research pyeloscopic direct expansion channel in nephrolithotomy.Methods80 patients with renal and ureteral callus were randomly divided into two groups.Control group(40 cases,51 sides) undertook the fascia to expand work channel.Experimental group(40 cases,55 sides)undertook pyeloscopic expansion.ResultsIn the control group,4 sides channel lost,5 sides kidney damaged and the channel expansion rate was 92.2%.In experimental group,no channel lost,no renal damage occurred,and the channel expansion rate was 100%.The success rate was significantly higher than that of the control group.ConclusionPyeloscopic direct expansion is successful and safe.

Percutaneous pyeloscopic direct expansion;Work channel;Kidneydamage

R692.4

A

1006-4141（2012）04-0350-03

2012－02－27

吴贵贤，男，医学本科，泌尿外科主治医师。

刘志明，Email-liuzhiming.cn@163.com.