含谷氨酰胺的肠内营养与肠外营养对肠癌术后营养状态和免疫功能的影响

张 琳

(福建医科大学附属第一医院胃肠外科,福建福州,350000)

目前,我国肠癌的患病率在逐年增加,而恶性肿瘤患者围术期常伴有不同程度的营养不良和免疫功能低下,故选择合适的营养方式,改善患者的营养状况和免疫功能对围术期肠癌患者有一定的帮助。近年来,随着肠内营养制剂的发展和人们对肠内营养作用的认识,传统的营养观念受到一定的挑战。本文旨在通过比较肠癌患者不同营养方式的给予,观察肠内外营养对其术后营养和免疫功能的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2010年1月—2012年1月本院收治的经肠镜确诊肠癌患者60例,其中男39例,女21例,年龄42～74岁。上述患者术前均未行放疗、化疗,影像学检查未见他处转移征象,无内分泌、代谢性疾病,肝肾功能正常,无合并严重慢性病。将60例患者随机分为3组,即含谷氨酰胺肠内营养组(Gln组),普通肠内营养组(EN组),肠外营养组(PN组),每组各20例,各组在年龄、性别、肿瘤TNM分期、手术方式等方面的差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。

1.2 营养支持方案

Gln组及EN组患者于术后1d通过胃管注入0.9%生理盐水250 mL。第2天开始加用华瑞制药公司的能全力胃管内缓慢滴入(500 mL/瓶,含热卡2092 kJ,其中糖61.5 g、蛋白质 20 g、脂肪9.5g、纤维素7.5g、矿物质3.0g、维生素0.15g),滴速初始20mL/h,逐渐增加,最大滴速100mL/h。能全力总量:术后第2天500mL,第3天1000mL,术后第4天开始每日2000 mL,共7 d。Gln组在EN组基础上另加谷氨酰胺30 g/d,分3次给予。PN组于术后1 d开始连续从中心静脉导管处输入7 d,配方:热卡:120 kJ/(kgod),糖脂比:3∶2,氮量:0.2 g/(kgod),同时补充水分、电解质、维生素、微量元素。Gln和EN组能量不足的由静脉补足,氮量和热量与PN组相同。

1.3 检测内容

于术前1 d,术后1 d、10 d分别检测以下指标:体质量(BW)、肱三头肌皮褶厚度(TSF)、上臂肌围(AMC)、总蛋白(TP)、白蛋白(ALB);淋巴细胞总数、CD4+T 细胞、CD8+T 细胞 、CD4+/CD8+、免疫球蛋白(IgG、IgM、IgA)。同时观察患者肛门排气时间、住院时间、拆线时间及并发症发生情况。

2 结 果

2.1 各组营养指标的变化比较

术后1 d各组营养指标均较术前下降(P<0.05,P<0.01),术后10 d上述指标均有所恢复,以BW、TSF、AMC3项指标恢复最贴近术前1 d(P>0.05),见表 1。

表1 手术前后相关营养指标的变化()

表1 手术前后相关营养指标的变化()

与术前 1 d比较,＊P<0.05;＊＊P<0.01

组别 时间 BW/kg TSF/mm AMC/cm TP/g·L-1 ALB/g·L-1 Gln组(n=20) 术前1 d 58.5±8.6 11.9±4.6 21.5±3.9 69.0±5.8 40.7±4.4术后 1 d 50.5±8.0＊＊ 9.3±4.7 17.7±3.8＊＊ 58.4±5.5＊＊ 33.4±4.0＊＊术后 10 d 56.6±8.3 11.0±4.4 20.6±3.8 60.0±3.9＊＊ 37.4±3.2＊＊EN组(n=20) 术前1 d 59.4±8.9 12.0±4.7 21.6±3.6 69.4±6.8 40.9±5.4术后 1 d 50.1±8.8＊＊ 8.3±4.5＊ 17.6±3.2＊＊ 57.5±5.6＊＊ 32.9±8.8＊＊术后 10 d 57.4±8.7 10.9±4.3 20.4±3.4 66.4±4.2 36.6±4.1＊＊PN组(n=20) 术前1 d 60.4±8.2 13.4±5.4 24.5±2.7 71.1±6.3 40.9±4.6术后 1 d 49.3±8.2＊＊ 8.2±4.6＊＊ 16.2±3.8＊＊ 58.8±3.6＊＊ 32.5±3.2＊＊术后 10 d 57.2±7.9 11.3±4.6 23.0±2.8 64.4±5.6＊＊ 34.4±4.1＊＊

2.2 各组免疫指标的变化比较

术后1d各组相关免疫指标均较术前下降(P<0.05,P<0.01),术后10 d上述指标均有所恢复,Gln组术后免疫指标较EN及PN组升高(P<0.05,P<0.01)。见表 2。

表2 手术前后相关免疫指标的变化()

表2 手术前后相关免疫指标的变化()

与术前 1 d比较,＊P<0.05;＊＊P<0.01;与Gln组比较,#P<0.05,##P<0.01。

组别 时间 CD4+T/% CD8+T/% CD4+/CD8+ IgG/mg·mL-1IgM/mg·mL-1IgA/mg·mL-1 Gln组(n=20) 术前1 d 42.7± 9.6 24.9±7.1 1.9±0.8 11.6±2.3 1.0±0.3 2.3±0.8术后1 d 33.7±10.1＊＊ 26.2±7.4 1.4±0.6＊ 9.4±1.8＊＊ 0.8±0.3 1.8±0.5＊术后10 d 44.9± 6.7 19.7±5.3＊ 2.4±0.8 12.2±2.0 1.3±0.5 2.9±0.9＊EN组(n=20) 术前1 d 38.3± 7.7 23.7±7.4 1.8±0.7 11.5±2.7 1.0±0.4 2.2±0.9术后1 d 28.5±10.4＊＊ 24.6±10.2＊ 1.3±0.7＊ 10.0±2.6 0.8±0.3 1.8±0.7术后10 d 40.0± 7.8##22.6±5.9# 1.9±0.6# 12.1±2.5 1.2±0.4 2.7±1.3 PN组(n=20) 术前1 d 37.3±11.1 25.8±8.3 1.6±0.7 12.5±1.9 1.0±0.4 2.1±0.8术后1 d 28.0± 9.7＊＊ 26.7±8.5 1.3±0.8 10.0±1.2＊＊ 0.9±0.4 1.8±0.7术后10 d 35.1± 6.5##26.4±9.1## 1.5±0.8## 12.4±1.6 1.3±0.4＊ 2.1±0.9##

2.3 手术情况比较

3组中Gln组住院天数、肛门排气时间、拆线时间最短,并发症发生率最低,其中住院天数与PN组比较差异有统计学意义(P<0.01)。见表3。

表3 3组临床相关指标的比较()

表3 3组临床相关指标的比较()

与PN 组比较,＊＊P<0.01。

指标 Gln组(n=20)EN组(n=20)PN组(n=20)肛门排气时间(h) 3.7±0.8 4.0±0.6 4.1±0.9住院天数(d) 12.1±2.3＊＊ 13.7±3.4＊＊ 19.3±3.1拆线时间(d) 8.3±0.3 8.5±1.1 8.5±1.0并发症发生率(%) 32.8 39.6 35.9

3 讨 论

肠癌患者手术前因营养物质摄入不足、肿瘤本身消耗等多种因素,造成不同程度的营养不良。营养不良引起机体内环境紊乱和免疫功能低下,且手术本身也抑制了患者的免疫功能[1],故合适的营养支持纠正营养不良对改善患者的营养状况及免疫功能有一定的作用。

研究[2]表明,术后2 h小肠的蠕动功能和肠鸣音即可恢复,故早期肠内营养是可行的。肠内营养更符合生理要求,有利于维持肠道正常通透性和绒毛的高度,保护肠道黏膜屏障,维持其微环境的平衡,调节肠道正常菌群,防止菌群移位[3],同时肠内营养可以降低高分解代谢,刺激胃肠激素和免疫球蛋白分泌,提供均衡的营养,从而改善术后患者的营养状态[4]。早期肠内营养还可以促进肠功能恢复,缩短排气时间和住院天数[5],本研究的结果与之相符。血清白蛋白水平是反映机体营养状况的重要指标。3组患者术后1 d白蛋白及总蛋白水平较术前明显降低,术后10 d较前恢复,含谷氨酰胺的肠内营养组较普通肠内营养组和肠外营养组变化更为显著,3组的体质量、肱三头肌皮褶厚度、上臂肌围亦得到同样的结果,说明含谷氨酰胺的肠内营养组更有利于促进内脏蛋白的合成,促进肠癌患者术后恢复。Melis等[6]研究发现,谷氨酰胺可促进蛋白质合成,减轻肌蛋白分解,改善氮平衡。

机体的抗肿瘤机制是由细胞免疫和体液免疫共同完成,其中以T淋巴细胞介导的细胞免疫为主,体液免疫产生的抗体对肿瘤也有一定的杀伤作用。Cheung等[7]认为辅助性T细胞和抑制性T细胞之间的平衡是通过CD4+和CD8+细胞的百分比来表现,CD4+/CD8+比值可作为衡量肠癌手术后患者免疫抑制程度的重要指标。Tsamandas等[8]报道,恶性肿瘤患者B细胞增殖及产生抗体的能力减弱,说明肿瘤同时抑制了细胞免疫和体液免疫。IgA和IgG作为体液免疫的重要免疫球蛋白,对抑制肿瘤细胞也有极其重要的作用,常被很多专家作为重要的免疫考察指标[9]。本研究显示,术后10dCD4+、CD4+/CD8+、IgA、IgG较术前及术后1 d升高,其中含谷氨酰胺的肠内营养组变化更为显著,说明含谷氨酰胺的肠内营养组对提高术后机体的细胞免疫和体液免疫有一定作用。谷氨酰胺是快速增殖细胞的主要营养物质,可以提高淋巴细胞、中性粒细胞等免疫细胞的功能。谷氨酰胺可促进肠黏膜上皮细胞增殖、改善肠道通透性、防止细菌移位,对机体免疫功能具有保护作用。

[1]Farreras N,Artigas V,Cardona D,et al.Effect of early postoperative enteral immunonutrition on wound healing in patients undergoing surery for gastric cancer[J].Clin Nutr,2005,24(1):55.

[2]郑超球,王成忠,郭宇.早期肠内营养在预防胃大部切除术后残胃排空障碍的作用[J].肠外与肠内营养,2010,17(3):150.

[3]Engstrm K,Saldeen A S,Yang B,et al.Effect of fish oils containing different amounts of EPA,DHA,and antioxidants on plasma and brain fatty acids and brain nitric oxide synthase activity in rats[J].Ups J Med Sci,2009,114(4):206.

[4]扶志敏,王正.ω-3多不饱和脂肪酸抗炎机制研究进展[J].医药导报,2009,28(9):1174.

[5]Huang C M,Lu H S,Li P,et al.Prognosis analysis of surgical treatment for cancer of stomach fundus and cardia with invasion to body and tail of the pancreas[J].Zhonghua Wei Chang Wai Ke Za Zhi,2008,11(5):432.

[6]Melis G C,ter Wengel N,Boelens PG,et al.Glutamine:recent developments in research on the clinical significance of glutamine[J].Curr opin clin Nutr Metab Care,2004,7(1):59.

[7]Cheung N W,Napier B,Zaccaria C,et al.Hyperglycemia is associated with adverse outcomes in patients receiving total parenteral nutrition[J].Diabetes Care,2005,28(10):2367.

[8]Tsamandas A C,Kardamakis D,Tsiamalos P,et al.The potential role of Bcl-2 expression,apoptosis and cell proliferation(Ki-67 expression)in cases of gastric carcinoma and correlation with classic prognostic factors and patient outcome[J].Anticancer Res,2009,29(2):703.

[9]Wilson TJ,Fuchs A,Colonna M.Cutting edge:human FcRL4 and FcRL5 are receptors for IgA and IgG[J].J Immunol,2012,188(10):4741.