循证医学在外科总论教学中的应用

朱春雷，赵炳显，何 娜，赵世伟

（北华大学附属医院，吉林 吉林132012）

循证医学（EBM）诞生于20世纪90年代，它的中心思想是利用最好的证据来指导临床［1］。国外学者将其定义为：慎重、准确和明智地应用当前所能获得的最好研究依据，结合临床医生的个人专业技能与多年临床经验，考虑到患者的价值和愿望，完美地将三者结合，制订出适合患者的治疗措施［2］。在外科总论教学中包涵外科各学科的基础理论和各项基本技术，是外科学的基础。我们采用在外科总论授课同时，结合循证医学的理念，查新相关疾病的最新进展，结合病例将疾病的诊治决策，建立在基础外科理论与最新的科学依据（证据）结合的基础之上，使复杂、抽象、并且较难记忆和掌握的外科总论部分，变得内容丰富贴近临床，而且便于理解、记忆，可以灵活的应用于临床实践。从而提高学生的创新意识和实践能力，全面提升人才培养质量。

1 资料与方法

1.1 一般资料

设立A：对照组与B：试验组，A组为08级临床医学本科（155名学生）；以传统方式授课。09级临床医学本科为B组（164名学生），对所授课章节疾病结合循证医学理念进行循证决策模拟病例分析。

1.2 方法

1.2.1 A组病例讨论中应用循证医学的模式设计。给学生交代一个论题，要求学生自己查阅相关的医学文献，就具体的病人提出自己的诊疗意见，并上交检索报告和个人分析，由老师与学生一起讨论，教学生如何将文献结果与具体病人的病情相结合以解决临床实际问题，最后结合实际的病例制订诊疗决策，指导实践。

1.2.2 讨论题的设计。老师可选择学生学习中遇到的学生普遍关心的、教科书未提及或未完全阐明而国内外已有相关研究与报道的问题作为讨论题。例如：患者，女性，59岁，被汽车碾压骨盆后3小时而送往医院。查体：病人瞻妄，皮肤发紫、四肢厥冷；血压60／40mmHg，脉搏细速。要求学生查找该病人当前最佳的诊断及治疗方案。

1.2.3 循证决策模拟案例分析。结合病例，提出问题如：车碾压伤病人是否存在休克，属于那种类型，目前最佳诊断依据是什么？可能存在哪些离子紊乱？病人需要如何治疗吗？用什么药物？病人需要手术吗？等多个问题。让学生们在课外收集证据。可以选用数据库为维普、万方及PubMed等，其中有一些是休克的临床特点、诊断、护理措施、相关动物实验等，寻找有和该病例病情相仿的临床治疗方法的论文，组织分析提出的问题，评价证据，科学评价文献，寻找最佳证据。学生们可结合我们的临床实际，制订相应治疗方案，总结实施以上的经验，以改进今后的循证决策水平。

1.2.4 问卷调查。以学生课堂中的注意力、理解力、联想力、记忆力；获得理论知识的途径、如何认识循证医学，对学生进行问卷调查，获得反馈意见。

1.2.5 统计学方法。采用SSPS11.0统计分析软件。试验组与对照组之间问卷调查结果采用χ2检验，设P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

共320名学生参加问卷调查，回收有效问卷319份，其中试验组有效问卷164份，对照组有效问卷155份，

①是否关注老师所讲内容。②你觉得这种形式对加深本人对该专业领域的学习是否有帮助？③你觉得病例讨论对你的学习是否更有帮助？④是否发现教科书中存在的不足。⑤你课后是否会自发的针对下节课进行复习，查阅相关最新的、可靠的资料？⑥你对循证医学的概念、目的及内容了解吗？

答案为A－是；答案B－不是。其中选择A答案的进行统计。除问题③无差别外，其他问题均有统计学意义。结果见表1。

表1 两组问卷调查（n，%）

3 讨论

现代医学已逐渐从经验医学向循证医学转化，有专家预言，循证医学在未来五十年中将会是临床医学最瞩目的成就［3］。目前循证医学在国内逐渐兴起，学习是一个复杂的心智过程，离不开注意力、理解力、联想力、记忆力，因此本试验研究问卷中的问题主要是围绕以上几点设计的问题。从资料中可以看出无论是对照组还是试验组均认为病例讨论对学习是更有帮助的。试验组中的学生们100%认为教课书中存在不足，表明随着国内医学数据库的完善及更新，现代大学生可以完全独立的完成各种不同题目的查新和理解。采用在外科总论的授课同时，结合循证医学的理念，授教中也将专业技能与现代系统研究所获得的最佳成果（证据）有机地结合，使复杂、抽象、并且较难记忆和掌握的外科总论部分，变得内容丰富贴近临床，而且便于理解、记忆，可以灵活的应用于临床实践。从而提高学生的创新意识和实践能力，全面提升人才培养质量。

从我们的问卷结果中可见：①在试验组中学生们在课堂中的注意力、理解力、联想力、记忆力明显优于对照组；②试验组有100%的学生有过查阅文献的经历，学习中遇到专业难题问老师也不能得到满意的答复时，试验组有较多的学生能查阅相关文献（P＜0.01），表现出试验组的学生能掌握灵活的、积极的、值得肯定的学习方法。③课后试验组学生能够积极准备学习资料，讨论活跃且与当前的最新进展相结合。

综上所述，外科总论教学中引入循证医学能帮助医学生学会自我更新医学知识和临床技能的方法和技巧，使学生既能掌握先进的医学学习方法，又能保证教学质量；既加大医学知识学习的容量，又提高学生的学习兴趣，是一种新的、有意义的教学改革实践［4］。

［1］万学红，张晓兰.医学教育的循证研究［J］.中国循证医学杂志，2006，6（5）：318.

［2］Mills AE，Spencer EM.Evidence－based medicine：why clinical ethicists should be concerned［J］.HEC Forum，2003，15（2）：231.

［3］陈 进，周丽萍.医学研究生应用循证医学现状调查［J］.中国循证医学杂志，2006，6（8）：596.

［4］陈 进，李幼平，李 静.从考试改革探索循证医学教学方法［J］.中国循证医学杂志，2005，5（7）：511.