临床路径教学与传统教学在骨科实习带教中的对比研究

熊 雁 王子明 王爱民

第三军医大学大坪医院骨科中心关节四肢外科，重庆 400042

临床路径教学与传统教学在骨科实习带教中的对比研究

熊 雁 王子明 王爱民

第三军医大学大坪医院骨科中心关节四肢外科，重庆 400042

目的 探讨临床路径教学在骨科实习带教中的应用效果，提高骨科临床教学效果。 方法 按照随机法将70名临床实习学员分为两组：一组实施临床路径教学；另一组采用传统的骨科带教，后对两组病例考试成绩、理论考试成绩及操作考试成绩进行对比研究，对教学效果进行评价。 结果 临床路径教学组各项成绩均优于传统教学组，两组比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。 结论 临床路径教学可以提高骨科实习带教的教学效果，是一种切实可行的高效教学方法。

临床路径；骨科实习；教学

20世纪80年代中后期，临床路径（clinical pathway，CP）由美国波士顿新英格兰医疗中心首先应用于医疗工作，后来临床路径逐渐发展为临床医疗的一种标准模式。有学者定义临床路径为，一组医护等人员共同对某一病种的医疗工作所制定的一个最适当的医疗计划，以减少治疗的延迟，减少医疗资源的浪费，使患者得到最佳的治疗质量。在1995年，美国哈佛医学院首先将临床路径应用到临床医学教学中，在授课时将临床路径与临床教学有机地结合起来，教学效果明显改善，可以显著提高临床医师的动手实践能力，提高医师在临床诊疗活动中注重成本效益的意识。

骨科临床实习教学是临床专业学员接触临床的一个开始阶段，是锻炼临床实践能力的重要阶段。但是面对骨科复杂的病种，不同的疾病部位，多样学科分类，如何形成一个标准教学模式，建立科学的教学方法，提高临床教学效果是一个值得进一步探讨的课题。随着现在循证医学的兴起, 临床路径的发展完善，给骨科临床实习教学带来了新的临床路径教学方法[1],为此笔者引入临床路径理念，与传统教学进行对比研究，探讨临床路径教学法对骨科实习教学的效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2010年6月～2011年12月，来笔者所在科室实习的70名临床医学本科学员随机分成2组，每组35名学员。一组为实验组，实施临床路径教学；另一组为对照组，采用传统的骨科带教方法。

1.2 方法

实验组，按照卫生部颁布的骨科常见病的临床路径，利用笔者所在科室原有的临床带教导师制，引入骨科临床路径进行实习带教。在导师指导下，按照卫生部规定的股骨颈骨折、重度膝关节骨关节炎等骨科临床路径方案。接诊患者后，首先根据临床路径规定的《临床诊疗指南-骨科学分册》和《外科学（下册）》的诊断标准进行问诊、视触动量查体及阅片等分析后给出初步诊断和初步治疗方案。然后在导师带教下进行讨论分析。同时导师给予讲解，明确治疗方案和手术方式。术中主刀手术示教讲解，学员认真学习，按照临床路径理念进行手术步骤教学。术后按照临床路径的标准进行康复带教，直至患者满意出院。最后导师和学员进行讨论，对整个临床路径过程中出现的变异及特殊情况进行分析总结。对照组，按照传统的骨科带教方法进行带教。学员出科时，进行考试，包括病例考试、理论考试、操作考试，每门考试满分为100分。

1.3 统计学处理

采用SPSS13.0软件进行统计学处理，计量资料用t检验P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

临床路径教学的实验组病例成绩、理论成绩及操作成绩均优于传统教学的对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

3 讨论

随着临床路径的理论及实践的发展，其逐步成为医疗工作的标准流程。在国内，从上世纪90年代中期，骨科临床路径也逐渐开展起来了。四川华西医院应用临床路径管理膝关节镜手术和人工关节置换手术；北京301骨科医院应用临床路径对患者住院诊疗过程进行控制，使患者住院时间和住院费用降低，治疗效果提高，患者满意度提高。香港Lau等[2]人对老年髋部骨折利用临床路径方案进行治疗，治疗效果显示能明显减少住院时间，降低切口感染率，提高患者的生存率。在国外，研究同样也表明骨科临床路径的使用后临床治疗效果良好。美国Koval等[3-4]认为对老年髋部骨折病人采用临床路径比采用传统治疗流程，明显减少死亡率，减少住院时间，提高患者的治疗效果。

表1 两组学员教学效果比较（± s，分）

表1 两组学员教学效果比较（± s，分）

组别 病例成绩 理论成绩 操作成绩实验组 96.49±0.78 95.26±2.21 95.63±1.99对照组 94.51±0.95 93.80±2.42 93.74±1.75 P＜0.01 ＜0.05 ＜0.01

临床路径作为一种医疗模式，在欧美等西方发达国家已经普遍应用。教学上，美国哈佛医学院1995年在内科医学年刊首次报道将临床路径应用于临床教学，可以显著提高实习医师临床动手操作能力，而国内目前尚鲜有关于临床路径应用于教育领域的深入研究的报道。2010年以来，笔者逐渐将临床路径理念引入骨科临床实习教学过程中，逐步探索临床路径教学方法的应用效果。

对于骨科常见疾病，国家卫生部已颁布了常见病种的临床路径。在骨科临床实习教学中，笔者尝试以卫生部颁布的骨科临床路径为标准，结合笔者所在科室实际情况修改后，按照特有的导师教学制度，指派临床工作经验丰富高年资主治医师作为导师，导师的教学经验丰富。其次，对导师进行了全面的临床路径学习指导，强调作为临床导师工作内容，临床带教按照临床路径进行，根据教学大纲和卫生部临床路径的要求，定期对自己的学生进行讨论。同时，按照临床路径对学生的临床操作及动手能力培养，期望提高学生动手能力。笔者对比研究结果表明，临床路径教学的实验组病例成绩、理论成绩及操作成绩均优于传统教学的对照组。

骨科临床路径的逐渐开展，不仅提高医护治疗质量，而且引导了一种全新的临床路径教学方法。骨科临床路径应用于教学，对于带教导师建立起了规范的带教模式，可以规范地做好带教前的备课及准备工作；对于学员可以提供标准的学习流程，建立起科学的临床思维能力，提高实习学员的临床操作安全性，启发学员的创新探索能力。随着骨科临床路径的不断发展更新，如何更好的引入骨科临床路径教学模式要进一步深入研究[5-6]。笔者相信在骨科临床路径教学可以提高骨科实习带教的教学效果，是一种切实可行的高效教学方法[7]。

[1] 熊雁，王子明，王爱民.骨科临床路径在临床实习及手术教学中的应用[J].局解手术学杂志, 2011，20（5）：585.

[2] Lau TW，Leung F，Siu D，et al.Geriatric hip fracture clinical pathway：the Hong Kong experience.Osteoporos Int[J].2010，21（Suppl 4）：S627-636.

[3] Koval KJ，Chen AL，Aharonoff GB，et al Clinical pathway for hip fractures in the elderly：the Hospital for Joint Diseases experience[J].Clin Orthop Relat Res.2004（425）：72-81.

[4] Koval KJ，Cooley MR.Clinical pathway after hip fracture[J].Disabil Rehabil，2005，27（18-19）：1053-1060.

[5] Mouhsine E, Wettstein M, Echenmoser G，et al.Clinical pathway in traumatology，a fashion or need [J].Rev Med Suisse.2010，6（276）：2438-2442.

[6] Neuman MD，Speck RM，Karlawish JH，et al.Hospital protocols for the inpatient care of older adults： results from a statewide survey[J].J Am Geriatr Soc，2010，58（10）：1959-1964.

[7] 鲁玉凤.临床路径教学法在手术室带教中的应用[J].中外医学研究，2012，10（2）：108.

Comparative study of clinical pathway and conventional teaching in orthopaedic practice teaching

XIONG Yan WANG Ziming WANG Aimin
Department of Orthopaedic,Daping Hospital of the Third Military Medical University,Chongqing 400042,China

ObjectiveTo investigate the effect of the clinical pathway teaching in orthopaedic practice teaching.MethodsSeventy students were randomly divided into two groups.One group was taught using the clinical pathway teaching and the other group was taught using the conventional teaching.The teaching effectiveness was evaulated.ResultsThe effect of clinical pathway teaching is significantly better than that of the conventional teaching.ConclusionThe clinical pathway teaching can improve the effect in orthopaedic practice teaching and it is one useful and high effective teaching.

Clinical pathway;Orthopaedic practice;Teaching

G642.0

B

2095-0616（2012）07-133-02

第三军医大学教育研究课题（院所医[2010]544号）。

2012-03-01）