COPD合并气胸的误诊和漏诊22例分析

赵祥玲安徽医科大学附属六安医院呼吸内二科，安徽六安 237005

COPD合并气胸的误诊和漏诊22例分析

赵祥玲
安徽医科大学附属六安医院呼吸内二科，安徽六安 237005

目的 对COPD合并气胸的误诊和漏诊病例进行分析，总结治疗经验。 方法 回顾性总结误诊和漏诊COPD合并气胸22例，分析原因，总结治疗经验。 结果 多误诊为哮喘急性发作、COPD急性发作、冠心病等。经胸腔抽气或闭式引流，复张18例。 结论 对COPD合并气胸的患者，应认真进行体格检查，胸部的X线和CT检查，结合临床表现进行诊断，减少误诊和漏诊的发生。

COPD合并气胸；误诊；漏诊；治疗

慢性阻塞性肺疾病（COPD）是临床常见的呼吸系统疾病，并发气胸（SP）时临床症状与体征不典型，容易出现误诊和漏诊，经常导致患者严重的缺氧和心肺功能衰竭。现将笔者所在医院误诊和漏诊的COPD合并气胸病例进行回顾性分析，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2004年11月～2011年1月在笔者所在科室治疗的COPD合并气胸患者89例，包括漏诊和误诊22例，总漏诊和误诊率为24.7%（22/89）。其中，男16例，女6例，年龄53～81岁，平均（69.5±2.1）岁，COPD病史到发生气胸病程2～16年，平均（10.5±2.5年）。根据《慢性阻塞性肺疾病指南》的诊断标准[1]，所有患者均诊断为COPD急性加重期和Ⅱ型呼吸衰竭。其他并发症包括，支气管哮喘急性发作10例、肺炎4例、肺性脑病4例、肺结核4例、矽肺2例，另外，伴冠心病5例、高血压3例。发病诱因包括：呼吸道感染伴咳嗽14例，行走、排便、负重等劳力活动4例，情绪波动2例，不明原因3例。心电图改变：其中窦性心动过速6例，肺型P波4例，房室早搏5例，阵发性室上速4例，ST-T波改变2例，异常Q波1例。

1.2 临床表现与体征

所以患者主要的临床表现与体征包括呼吸困难、咳嗽、咯痰、心悸、低血压、缺氧发绀、气管偏移、呼吸音降低、双肺哮鸣音等。见表1。

表1 研究组COPD合并气胸患者的临床表现[n（%）]

1.3 误诊情况

总漏诊和误诊率为24.7%，误诊持续时间（错误诊断至纠正为正确诊断时间）为0.5～18 h。见表2。

表2 研究组COPD合并气胸患者的误诊情况[n（%）]

1.4 气胸的诊断与类型

其中20例经X线确诊，2例经CT检查确诊。诊断为闭合性气胸8例，交通性气胸9例，张力性气胸5例。气胸部位：左侧9例，右侧10例，双侧3例。肺萎陷程度：＜20%有5例，20%～50% 5例，＞50%12例。

2 结果

对所有患者均采取祛痰止咳、抗感染和支气管扩张剂联合治疗，并积极治疗并发症。8例闭合性气胸患者中有5例肺萎陷程度＜20%患者肺经抽气3次，有7例临床症状减轻，6～7 d愈合。其余14例经胸腔闭式引流减压，肺复张11例（78.6%），复张时间在4～12 d，平均（8.6±1.5）d。另外3例两周后未愈合转外科开胸手术治疗，2例因严重感染和呼吸衰竭死亡，1例因张力性气胸导致纵膈气肿死亡。

3 讨论

COPD合并SP常见于60岁以上的老年患者[2]，常由于COPD患者的肺组织广泛性病变导致肺功能损害和降低，加之呼吸道严重感染和痰液分泌增多，使肺泡内压过大而肺泡破裂产生气胸。慢性肺部感染时，可引起长年咳嗽、咳痰，胸膜破裂处不易愈合，复张时间较长。目前肺功能测定是气道气流受限的金标准，在使用支气管扩张剂情况下，FEV1/FVC＜70%可定性为不完全可逆性气流受限。COPD临床表现原有咳嗽、咳痰、呼吸困难等症状，并发SP后可使症状加重，故易被误诊为COPD急性加重，且气胸可为局限性，伴有肺大泡存在，气胸体征不典型[3-4]。COPD的基础病变是支气管哮喘或者喘息性慢性支气管炎，可产生端坐呼吸和两肺哮鸣音等症状，容易诊断为支气管哮喘，此时应检查两肺哮鸣音响度不同和气管偏移进行进一步确诊。COPD对神经系统影响主要是产生肺性脑病，不能只注意患者神经意识的表现而忽略了胸部的检查，应观察患者是否有胸痛、呼吸困难等体征，考虑到并发气胸的可能性情况，还要做X线和CT检查防止漏诊[5]。由于COPD导致患者心肺功能较差，呼吸困难，肺萎缩，可通过祛痰止咳、抗感染和支气管扩张剂联合治疗，也可通过抽气减轻症状，对严重患者可使用胸腔闭式引流，加快肺复张。肺大泡存在时不可盲目行闭式引流，易造成医源性气胸[6]。闭合缓慢的患者需进行外科开胸手术，也是目前手术的主要方式之一[7-8]。手术关键步骤是结扎肺大泡，修补漏气和胸膜固定[9]。笔者认为，心功能≤3级，且肝肾功能允许者，可一定程度放宽手术适应证标准。

本研究22例患者中，总漏诊和误诊率为24.7%，容易误诊为哮喘急性发作、COPD急性发作、冠心病（心肌梗死或心绞痛）、高血压和肺性脑病，误诊为哮喘急性发作和COPD急性发作概率最高，达36.3%。通过祛痰止咳、抗感染和支气管扩张剂联合治疗，抽气和胸腔闭式引流后，19例恢复复张，3例死亡，死亡率为13.6%。死亡率的数据需要大样本临床试验继续验证。

COPD合并自发性气胸时临床常见的并发症，临床诊断时应通过检查气管位置，认真进行体格检查，对比两肺的哮鸣音高低，做X线和CT检查，可有效减少COPD并发气胸的漏诊和误诊[10-11]。通过祛痰止咳、抗感染和支气管扩张剂联合治疗或抽气和胸腔闭式引流，可有效的加快患者肺复张，死亡率较低，值得临床推广。

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Misdiagnosis and missed diagnosis analysis for COPD complicated with pneumothorax

ZHAO Xiangling
The Second Respiratory Department, Liu'an Hospital Affiliated to Medical University of Anhui,Liu'an 237005,China

ObjectiveFor COPD complicated with pneumothorax misdiagnosis and missed diagnosis cases analysis and experience of treatment.MethodsA retrospective summary of misdiagnosis and missed diagnosis of COPD complicated with pneumothorax in 22 cases,analysis the reasons,summarize the experience of treatment.ResultsMost misdiagnosed as acute exacerbations of asthma,COPD acute attack,Coronary heart disease and so on.After drainage pleural gas or closed drainage,18 cases recruited.ConclusionTo patients of COPD with pneumothorax,should do physical examination,X-ray and CT examination conscientiously,diagnosis under the clinical situation,reduce the rate of misdiagnosis and missed diagnosis.

COPD with pneumothorax;Misdiagnosis;Missed diagnosis;Treatment

R563.9

A

2095-0616（2012）11-53-02

2012-04-26）