盆腔脓肿手术治疗临床分析

范玉兰，孔 伟

（重庆市渝北区人民医院妇产科 401120）

盆腔脓肿手术治疗临床分析

范玉兰，孔 伟

（重庆市渝北区人民医院妇产科 401120）

目的对比后穹隆切开引流、腹腔镜手术及开腹手术治疗盆腔脓肿的临床价值。方法回顾分析2002年1月至2010年6月该院妇产科收治的246例盆腔脓肿患者，48例采用后穹隆切开术，102例采用腹腔镜手术，96例采用开腹手术，对比手术时间、术中出血、术后发热、肛门排气时间、平均住院天数。结果后穹隆切开引流患者症状、体征好转明显，但其中因发生持续盆腔包块，9例改行腹腔镜治疗，5例改经腹手术。腹腔镜组102例均顺利完成，无中转开腹，切口均一期愈合。经腹手术3例术后切口感染。腹腔镜组在术后发病率、肛门排气时间、住院日方面较开腹组有明显差异，手术时间、术中出血无明显差异。结论

后穹隆切开经济实用，但不能完全保证引流彻底及无损伤发生。腹腔镜手术创伤小、恢复快。经腹手术作为基础手术，具有一定应用价值。

盆腔脓肿；腹腔镜；开腹

2002年1月至2010年6月在重庆市渝北区人民医院共收治确诊为盆腔脓肿患者246例，根据患者病情，其中102例采用腹腔镜手术，96例采用开腹手术，48例采用后穹隆切开术，现对3种手术治疗方法治疗盆腔脓肿进行比较，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 患者年龄17～48岁，平均（30.45±3.68）岁。均有性生活史。主要表现为腹痛、发热，肛门坠胀感，阴道分泌物增多、体征为体温升高，下腹压痛、反跳痛；妇科检查示阴道分泌物增多，宫颈举痛，子宫压痛，附件双侧或一侧压痛，盆腔或附件处可及包块。妇科B超提示盆腔内可见形态不规则的大小不等的混合性包块。

1.2 手术方式

1.2.1 后穹隆切开手术方式 患者取膀胱截石位，常规消毒外阴、阴道、钳夹宫颈后唇，用长9号穿刺针穿刺后穹隆定位，抽出脓液确诊无误，用小尖刀在穿刺处做0.5cm横切口，切开阴道黏膜，用膀胱套管穿刺针经切口垂直刺入脓腔并有落空感，拔出针芯，可见大量脓液外流，当脓液抽吸完后，常规用甲硝唑冲洗脓腔，接引流管，每天冲洗脓腔1次，48～72h拔管，二联抗菌药物治疗。

1.2.2 腹腔镜组的手术方式 气管插管全麻后，患者取截石位，常规消毒铺巾，取脐上或下0.5cm横行或纵行切开腹部皮肤1cm。用2把布巾钳钳夹皮肤，提起腹壁，气腹针穿刺，漏水试验阳性后充气，气腹压力设置为15mm Hg。行成气腹后，CO2气腹压力维持在12～15mm Hg。患者改头低臀高位，于脐缘处用10mm套管针穿刺进入腹腔拔出管芯，置入腹腔镜进行观察，于左右下腹麦氏点切开2个操作孔口约5mm，分别穿刺5mm套管针，然后拔出管芯，置入操作器械。利用冲洗器或血管钳或剪刀，钝性或锐性分离盆腔粘连，边分离边吸引脓液、脓苔或坏死组织碎片，尽量避免脓液流入腹腔，并取脓腔分泌物进行微生物培养及药物敏感试验。对急性充血的输卵管、卵巢、肠管以钝性分离，恢复盆腔的正常解剖结构后，根据其病灶破坏程度以及是否有生育要求，决定手术方式，使用大量生理盐水或甲硝唑液冲洗盆腔，直至冲洗液透明清澈为止。脐周切口予1号丝线缝合1针，另外2个小切口不缝或1号丝间断缝合。术后予二联抗菌药物治疗。

1.2.3 剖腹探查手术方式 腰硬联合麻醉后，患者取平卧位，常规消毒铺巾后取下腹正中作纵切口约8～10cm，逐层切开皮肤、皮下脂肪、筋膜，打开腹膜。洗手探查盆腔。钝性或锐性分离盆腔粘连，尽量恢复盆腔的正常解剖结构，取脓液进行微生物培养及药敏试验。根据其病灶破坏程度以及是否有生育要求，决定手术方式。术后予生理盐水、甲硝唑液冲洗盆腔，直至冲洗液透明清澈为止。术后予7号丝线连续缝合腹膜，7号丝线间断缝合筋膜，1号丝线缝合皮下脂肪层，1号丝线间断缝合皮肤。术后予二联抗菌药物治疗。

1.3 统计学处理 应用SPSS13.0软件进行统计学处理，计量资料以（±s）表示，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

后穹隆切开引流48例34例治愈，9例改行腹腔镜治疗，5例改行开腹手术。腹腔镜及开腹手术中脓肿引流53例，一侧输卵管切除98例，一侧附件切除25例，双侧输卵管切除31例，全子宫、双附件切除5例。腹腔镜共计111例均顺利完成，无中转开腹，切口均一期愈合（表1）。经腹手术共101例，其中3例术后切口感染。后穹隆切开组在手术时间、术中出血量均优于另两组，差异有统计学意义。术后肛门排气不受影响，住院日较另两组长；但部分病例因持续盆腔包块需进一步行腹腔镜或开腹手术。腹腔镜组在术后发热、肛门排气时间、切口恢复、住院日方面较开腹组差异有统计学意义（P＜0.05），手术时间、术中出血比较差异无统计学意义（P＞0.05）。

表1 手术方式情况

表2 3种手术术中、术后情况比较（±s）

－：表示无数据。

手术方式 手术时间（min） 术中出血（mL） 术后发热（℃） 术后肛门排气时间（d） 住院日（d） 并发症（n）腹腔镜（n＝111） 46.48±12.41 87.35±23.45 37.98±1.21 2.86±0.97 4.45±1.12 1开腹（n＝101） 48.69±13.23 98.35±19.56 38.56±1.68 3.98±1.07 8.45±2.23 2后穹窿切开（n＝34） 12.56±0.78 18.45±9.78 38.79±1.57 － 14.56±2.43 0

术后并发肠梗阻：腹腔镜组1例，术中行一侧输卵管切除；开腹组2例，1例术中行一侧附件切除、1例行双侧输卵管切除，经保守治疗无效，行手术治疗肠梗阻（表2）。

3 讨 论

盆腔脓肿系盆腔感染急性期炎症病变继续发展，脓液积聚的结果。包括输卵管积脓、输卵管卵巢脓肿，以及由于盆腔腹膜炎、盆腔蜂窝组织炎的脓液积聚于盆腔或盆腔最低部位所形成脓肿［1］。在治疗上，其目的包括缓解症状及体征、阻断病原体进一步扩散，预防不孕、异位妊娠以及慢性盆腔痛等相关并发症。对于急性盆腔炎导致的脓肿，现一般主张先抗感染治疗，后行手术治疗。盆腔脓肿形成后，抗菌药物往往不能充分发挥作用，从而需要进一步手术治疗。

手术时机方面，高热时手术危险较大，尽可能在应用抗菌药物及支持疗法后高热下降3～7d内手术，如无法控制，患者情况好，也可抓紧时间手术。因在急性炎症过程中机体反应强烈，其中血管渗出与白细胞吞噬现象均占优势，一旦将病灶清除，则剩余的炎症变得很容易控制，较慢性期间手术恢复快且恢复彻底。

手术操作上应注意，急性炎症期，组织较脆，容易出血及损伤，分离粘连时动作要轻柔，特别是行输卵管与伞部的分离时，必须特别注意勿损伤输卵管的系膜及管腔，以免造成出血及人为的管腔损伤、阻塞；对于盆腔粘连严重手术困难者，要避免盲目的分离而造成严重的盆腔脏器损伤。

手术范围的选择上，一般情况下，无生育要求患者取决于盆腔的病变程度。最彻底的是全子宫切除及双附件切除。故对于年轻患者、尚未生育者，需考虑到患者内分泌功能及生育要求，患侧病灶切除，患侧卵巢应尽力予保留，对侧附件予保留；对于中青年女性，要考虑到日后的内分泌功能及生育，即使对侧有轻度炎症也应保留。如患者已有子女，且年龄较大，则应作双侧附件及全子宫切除术，可避免复发。如术时发现双侧附件均已严重破坏，则不论患者年龄大小均宜将双侧附件及全子宫切除。术后可用激素替代治疗。

手术方式的选择上，Lorentzen等［2］研究指出：后穹隆穿刺、引流操作因其操作简便、致患者痛苦轻微、费用低廉，应当作为盆腔深部脓肿治疗第一选择。McGahan和 Wu［3］研究应用导管针，在超声引导下经阴道或直肠穿刺留置导管引流等办法，取得较好疗效。李石祥等［4］研究了CT引导下行穿刺引流，此法安全易行，微创高效。本研究发现后穹隆切开引流手术时间短，术中出血少，术后发热与开腹手术比较差异无统计学意义，不影响肛门排气，但相对来说住院日稍长，即使有B超监护，不能完全保证引流彻底及无损伤发生，而且该法仅适用于单纯感染性脓肿，不适用于肿瘤并发感染者。对于后穹隆穿刺及切开引流操作疗效欠佳者，往往需要其他手术治疗。

国内外学者对开腹手术及腹腔镜手术2种术式做了较深入研究，黄珍珍［5］、梁轶珩等［6］多篇报道腹腔镜手术及剖腹探查术皆可治疗盆腔脓肿，腹腔镜手术结合术后的抗菌药物处理操作具有创伤小、恢复快、住院时间短、伤口感染机会小、复发率低等优点。有利于炎症的消除，能快速康复［7］。

本研究中发现腹腔镜组在术后发病率、肛门排气时间、切口恢复、住院日方面优于经腹组，而手术时间、术中出血方面比较无明显差异，术后并发症方面腹腔镜组有1例，开腹组有2例。对比开腹手术，腹腔镜有其独特的优点：（1）腹腔镜有放大的作用，有利于清除盆腔粘连带尤其是细小的粘连带，减少术后复发。（2）腹腔镜腹部伤口较小，愈合不良的发生率较低。在本研究中腹腔镜手术患者愈合良好，无1例切口感染，开腹手术患者有3例术后切口感染。（3）腹腔镜手术后患者恢复快。本研究中，对比剖腹探查，腹腔镜术后发热、术后抗感染天数、肛门排气时间及住院日明显比剖腹探查术少。腹腔镜治疗盆腔脓肿是一种安全、有效、可行的方法。但盆腔脓肿患者腹腔粘连及充血情况比较严重，要求术者对腹腔镜技术掌握比较好，操作比较熟练。对于肠管与子宫附件粘连较严重，手术难度较大的手术，最好还是选择开腹手术。因为腔镜手术器械感觉不如经腹手感安全，开腹手术对分离肠管的粘连更为安全，必要时可请外科医生协助分离粘连。

［1］Jaiyeoba O，Lazenby G，Soper DE.Recommendations and rationale for the treatment of pelvic inflammatory disease［J］.Expert Rev Anti Infect Ther，2011，9（1）：61－70.

［2］Lorentzen T，Nolsøe C，Skjoldbye B.Ultrasound－guided drainage of deep pelvic abscesses：experience with 33cases［J］.Ultrasound Med Biol，2011，37（5）：723－728.

［3］McGahan JP，Wu C.Sonographically guided transvaginal or transrectal pelvic abscess drainage using the trocar method with a new drainage guide attachment［J］.AJR Am J Roentgenol，2008，191（5）：1540－1544.

［4］李石祥，于涛，马英杰，等.盆腔脓肿的介入治疗［J］.当代医学，2011，17（5）：79－80.

［5］黄珍珍.腹腔镜治疗盆腔脓肿临床效果分析［J］.中国计划生育学杂志，2010，12（6）：742－744.

［6］梁轶珩，光晓燕，张薇.腹腔镜与开腹手术治疗盆腔脓肿疗效比较［J］.医学信息，2011，3（7）：809－810.

［7］Tarang M，Hisham AR.Pelvic mass－diagnosis and management［J］.Obstetr Gynaecol Reproduc Med，2008，18（7）：193－198.

10.3969/j.issn.1671－8348.2012.23.027

B

1671－8348（2012）23－2410－03

2011－10－24

2012－02－16）