臂丛联合颈浅丛阻滞用于锁骨骨折内固定术的临床观察

柏 平，彭明清，吕治全，税春玲

（重庆医科大学附属永川医院麻醉科，重庆 永川402160）

臂丛联合颈浅丛阻滞用于锁骨骨折内固定术的临床观察

柏 平，彭明清，吕治全△，税春玲

（重庆医科大学附属永川医院麻醉科，重庆 永川402160）

目的观察臂丛联合颈浅丛阻滞麻醉用于锁骨骨折内固定术的效果。方法选择ASAⅠ～Ⅱ级需手术治疗的锁骨骨折患者共70例，随机分为实验组（35例）和对照组（35例）。实验组采用臂丛联合颈浅丛阻滞麻醉，对照组采用臂丛阻滞麻醉。观察两组患者开始剥离骨折周围筋膜组织时的心率（HR）、平均动脉压（MAP）和氧饱和度（SPO2），记录麻醉效果和不良反应。结果实验组HR、MAP低于对照组，两组比较差异有统计学意义（P＜0.05）；两组SPO2比较差异无统计学意义（P＞0.05）；实验组麻醉效果优良率为94.3%，对照组为65.7%，两组比较差异有统计学意义（P＜0.05）；两组不良反应发生率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。结论臂丛联合颈浅丛阻滞麻醉用于锁骨骨折内固定术麻醉效果优于单纯臂丛阻滞麻醉。

臂丛；颈浅丛；锁骨骨折；阻滞麻醉

锁骨骨折是外科常见的创伤性疾病，常常需要手术切开实施内固定术。锁骨骨折内固定术通常选用的麻醉的方式是臂丛神经阻滞。由于锁骨及其皮肤区域受臂丛神经和颈丛神经的双重支配，所以臂丛麻醉并不能完全阻滞锁骨区域的神经，再加上穿刺操作者是依靠体表标志及经验盲探实施麻醉，故部分病例麻醉效果达不到手术需要的效果。如果采用臂丛神经阻滞加颈丛神经阻滞理论上可以阻滞锁骨及其皮肤区域的绝大部分神经，取得较满意的麻醉效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2009年12月至2011年9月本院收治的选择ASAⅠ～Ⅱ级需手术治疗的锁骨骨折患者共70例，其中男43例，女27例；年龄25～60岁；体质量50～76kg。随机分为实验组35例（男23例，女12例）和对照组35例（男20例，女15例）两组。实验组采用臂丛联合颈浅丛阻滞麻醉，对照组只用臂丛阻滞麻醉。

1.2 麻醉方法 所有患者术前30min给予苯巴比妥钠0.1g和阿托品0.5mg肌肉注射。患者入手术室后开放静脉通道，输注复方氯化钠注射液。常规鼻饲吸氧；监测ECG、血压（BP）和血氧饱和度（SPO2）。患者取去枕平卧位，头偏向健侧，患肢紧贴体旁。实验组臂丛阻滞选用肌间沟入路，7号注射器针头沿肌间沟刺入寻找异感，回抽无血，注入1%利多卡因和0.25%罗哌卡因混合液25mL。颈浅丛阻滞取胸锁乳突肌后缘中点与颈外静脉交点下0.5cm处用7号注射器针头垂直刺入，突破颈浅筋膜后注入同样药液5mL。对照组只采用肌间沟入路的臂丛麻醉（方法同实验组）。

1.3 观测指标 记录两组患者在开始分离骨折周围筋膜组织时的心率（HR）、平均动脉压（MAP）和SPO2，评价麻醉效果（优：完全无痛，术中不需要辅用镇静、镇痛剂；良：手术野无痛，但术中分离牵拉时诉不适或有痛感，需要辅助镇静、镇痛药；差：手术野部分疼痛、阻滞不全，除辅用镇静、镇痛药外，还需追加局部麻醉药或改全身麻醉），不良反应（膈神经阻滞、喉返神经阻滞、局部麻醉药中毒等）发生情况。

1.4 统计学处理 采用SPSS13.0统计软件进行数据分析。计数资料以率（%）表示，组间比较采用χ2检验；计量资料以±s表示，组间比较采用成组资料t检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 开始分离骨折周围筋膜组织时生命体征 实验组HR、MAP水平低于对照组，两组比较差异有统计学意义（P＜0.05）。两组SPO2水平比较差异无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

表1 两组患者麻醉期间生命体征比较（±s）

表1 两组患者麻醉期间生命体征比较（±s）

＊：P＜0.05，与对照组比较。

组别nHR（次/min） MAP（mm Hg） SPO2（%）实验组 35 98±3＊88±17 98±1对照组 35 102±897±12 98±1

2.2 麻醉效果 观察组优良率为94.3%，对照组为65.7%，两组比较差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 两组患者麻醉效果比较［n（%）］

2.3 不良反应 两组不良反应发生率比较差异无统计学意义（P＞0.05），见表3。

表3 两组不良反应情况比较［n（%）］

3 讨 论

肌间沟入路的臂丛神经阻滞是肩部手术的首选麻醉方法［1］。常规的臂丛阻滞穿刺依靠麻醉者的临床经验和体表解剖标志进行操作，因此，肌间沟的准确定位以及穿刺异感是该法阻滞成功的关键。但在某些病例中，由于锁骨骨折断端移位、患者对疼痛敏感不合作、局部肿胀明显或颈短肥胖患者，解剖定位难度加大，使得术中麻醉阻滞不全而增加患者痛苦。若辅助镇静、镇痛药物则增大麻醉风险；若更改为气管插管全身麻醉无疑又增加了患者经济负担。近年来报道，可以通过电刺激器产生的脉冲电流使运动神经去极化，观察出现肌颤抽而对神经准确定位的神经刺激仪引导下的神经阻滞［2］，但该方法需要较为昂贵的设备辅助，并不适用于硬件条件尚不够完善的基层医院。

从神经分布来看，C1～4脊神经的前支组成颈丛神经，颈浅丛神经位于胸锁乳突肌后缘中点，从这点呈放射状分支向下分出锁骨上神经，支配锁骨骨折手术区域的皮肤。臂丛神经由C4～T1脊神经组成，锁骨周围的肌肉筋膜几乎均由臂丛神经所支配［3］。针对锁骨及其皮肤区域受臂丛神经和颈丛神经双重支配的特点，联合两种阻滞方法避免了单纯臂丛麻醉时阻滞不全的缺点。当术中牵拉分离骨折断端周围组织时，实验组患者HR、MAP水平显著低于对照组，麻醉优良率高于对照组，两组不良反应发生率比较差异无统计学意义，说明臂丛联合颈浅丛阻滞麻醉用于锁骨骨折内固定术麻醉效果优于单纯臂丛阻滞麻醉。臂丛联合颈浅丛阻滞麻醉操作较为简单，不需要贵重仪器设备，麻醉效果好，是锁骨骨折内固定可以选择的一种较好的麻醉方法。

［1］庄心良，曾因明，陈伯銮.现代麻醉学［M］.3版.北京：人民卫生出版社，2003：1060－1061.

［2］Liguori GA，Zayas VM，YaDeau JT，et al.Nerve localization techniques for interescalene brachial plexus blockade：aprospective randomized comparison of mechanical paresthesia versus electrical stimulation［J］.Anesth Analg，2006，103（3）：761－767.

［3］马象武，李占明.锁骨钩钢板治疗肩锁关节脱位［J］.临床骨科杂志，2007，10（3）：252－253.

10.3969/j.issn.1671－8348.2012.23.025

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2012－01－06

2012－04－10）