203例初治涂阳老年肺结核患者临床观察

李林忠，陆兆文

（1.海南省海口市结核病防治所 570208；2.海南省昌江县结核病防治所 572700）

203例初治涂阳老年肺结核患者临床观察

李林忠1，陆兆文2

（1.海南省海口市结核病防治所 570208；2.海南省昌江县结核病防治所 572700）

目的提高对初治涂阳老年肺结核的认识。方法分析203例初治涂阳老年肺结核患者的临床资料。结果初治涂阳老年肺结核男性发病率高于女性；临床症状不典型，合并症与并发症发多；病灶广泛。结论初治涂阳老年肺结核的临床症状无特征性，易漏诊、误诊，临床医生应充分重视这一疾病。

老年肺结核；临床；特点

肺结核病是人类古老的呼吸道传染病，在中国仍是一个需要重点关注的社会问题和公共卫生问题。随着人口老龄化进程，老年疾病谱及流行趋势亦发生变化。根据2000年全国结核病流行病学抽样调查报告显示：全国活动性肺结核患病率为367/10万，涂阳肺结核患病率为122/10万。结核患者年龄高峰分别出现在65、70及75岁人群，并逐渐向老年阶段推移。60岁以上肺结核患病率直线上升［1］。因此，临床医师应充分重视，认识初治涂阳老年肺结核这一疾病是十分必要的。

1 资料与方法

1.1 一般资料 全部资料来源于海口市结核病防治所2004

～2010年登记初治涂阳肺结核患者。纳入标准：（1）符合2008

年卫生部发布《肺结核诊断标准》［2］；（2）年龄大于或等于60

岁；（3）全程督导规则治疗（DOTS）的患者。采用全球基金结核病控制项目推荐短程化疗方案：2H3R3Z3E3/4H3R3［强化期2个月，继续期4个月，剂量为异烟肼（H）600mg、利福平

（R）600mg、吡嗪酰胺（Z）2 000mg、乙胺丁醇（E）1 250mg，隔日清晨全日量顿服］治疗，实施全程督导的管理方法。若第2个月末查痰阳性，则延长1个月强化期，巩固期方案不变。治疗期间每月末查痰找结核杆菌1次，涂片2张，摄胸片1张。患者的一般情况，见表1。

表1 203例患者的一般情况

203例结核病患者中，其中男146例，女57例；年龄在60～80岁之间者169例，占83.25%，80岁以上者34例，占16.75%。

1.2 临床症状 根据统计，老年初治涂阳肺结核患者就诊时的主要症状为咳嗽、咳痰、乏力、食欲不振，其中咳嗽171例，乏力151例，咳痰109例，缺乏食欲92例，分别占总结核病患者的84.23%、74.38%、53.69%、45.32%。另外，其他症状如发热、胸痛、盗汗、气短，消瘦也在一些患者身上出现，个别患者还出现了咯血现象。患者用痰涂片找结核杆菌显微镜检查为阳性，X线胸片或胸部CT检查提示活动性结核病灶，病例符合涂阳肺结核诊断标准［2－3］。

1.3 合并症与并发症 本组初治涂阳老年肺结核患者各种合并症达20多种，涉及多个系统，以呼吸道疾病居多，包括非结核性合并症和结核性合并症2种。其中非结核性合并症的临床疾病主要为慢性支气管炎、肺气肿、混合感染、糖尿病等，分别占结核病患者的19.70%、16.75%、15.76%、11.80%，个别严重者还会出现哮喘、心功能衰竭、贫血、肝炎、肾炎等现象；而结核性合并症为淋巴结核、胸膜炎、骨结核、腹膜炎等，出现以上疾病的患者占结核病患者比重偏小，在0.5%～2.5%间。由此可见，涂阳老年肺结核患者往往出现的是非结核性合并症。X线肺部病灶检查发现，203例患者均为肺结核Ⅲ型患者，病灶3个肺野以下132例（65.02%），其中37例有空洞；3个肺野以上71例（34.98%），其中35例有空洞。94例患者进行结核菌素试验，仅21例（22.34%）显示阳性结果。

2 结 果

7年累计初治涂阳老年肺结核患者203例，疗程结束时治愈180例，化疗2、3、5个月末痰菌阴转率逐渐提高，分别为69.46%、83.25%、89.67%。

3 讨 论

中国是结核病高发区，疫情严重，随着人口进一步老龄化，老年肺结核发病率显著提高，老年肺结核已成为备受关注的公共卫生问题［4］。初治涂阳老年肺结核已是结核病传染源的主要组成部分，其严重程度有以下因素［5］：（1）有效的人为干预手段（如卡介苗接种和抗结核药物的合理应用等），使儿童和青春期结核得到了明显的控制，老年肺结核的构成相对突出；（2）人口老龄化，即使患病率不变，老年肺结核的绝对人数也会相应增加；（3）与老年保健相关有效措施未能及时跟上，使老年肺结核得不到有效控制；（4）老年人存在某些易患因素。

老年肺结核的致病原因：绝大多数是在儿童及青少年时期感染了结核菌，并以稳定状态停止发展，潜伏下来的结核病灶在进入老年后重新生长繁殖而发病，即内源性复燃；或在中青年发病治疗不彻底，病情缓慢进展而延缓到老年。由于老年人胸腺退化、T细胞系分化成熟受到影响，干扰素（IFN）和自然杀伤（NK）细胞活性下降，使之易感染肺结核［6］。本组初治涂阳老年肺结核起病隐匿，临床表现特点：（1）男性明显多于女性，男、女之比2.56∶1.00。（2）临床症状不典型，以咳嗽、咳痰、乏力、纳呆等为首发症状，典型的发热、盗汗和咯血症状不明显。（3）合并症与并发症多，如老年慢性支气管炎、肺气肿、肺心病、糖尿病、肺部感染等。（4）病灶浸润广泛，合并空洞者较多，并有局部血行播散病灶者7例。老年肺结核病灶部位出现在成人肺结核非好发部位的中下肺野65例，占32.02%。

初治涂阳老年肺结核临床表现不典型，影像学改变非特征性；患者多有程度不等的记忆力减退、发音不清、智力低下或精神障碍，常常难以完整地回忆既往病史和现病史。病史的采集困难及准确性下降易导致老年肺结核误诊、漏诊。现代结核病控制策略中，通过痰直接涂片检查发现传染性肺结核作为发现患者主要手段。对咳嗽、咳痰大于或等于2周，咯血或血丝痰是肺结核的主要症状，具有以上任何一项症状者为肺结核可疑症状者［7－8］。及时到结核病防治机构进行系统检查（痰直接涂片找结核杆菌筛查及胸部X线片检查），提高老年肺结核的发现率。

结核菌素（PPD）试验属于变态反应Ⅳ型，即迟发型超敏反应，临床主要用于疑似结核患者的协助诊断和鉴别诊断，如急性病毒感染或疫苗注射，免疫抑制疾病或药物、营养不良、结节病、肿瘤，其他难治性感染，老年人迟发过敏反应衰退者可出现假阴性［9－10］。本文 PPD试验结果阳性为22.34%，如果仅把PPD试验结果作为判断老年肺结核的主要依据的话，其误诊率将大大增加。

初治涂阳老年肺结核予全程督导规则治疗（DOTS）为主，按早期、联合、规则、全程、适量的化疗原则，在给予营养支持及应用免疫增强剂，提高机体的免疫能力基础上，积极治疗合并症。为了安全有效的治疗，必须根据患者的年龄、体质、体质量、循环情况、肝肾功能等情况调整用药［11－12］。

［1］中华人民共和国卫生部.2000年全国结核病流行病学抽样调查报告［M］.北京：中华人民共和国卫生部，2007：40.

［2］中华人民共和国卫生部.ws288－2008：肺结核诊断标准［S］.中华人民共和国卫生部，2008.

［3］尹建军，钟球，蒋莉，等.962例复治涂阳肺结核化疗效果影响因素分析［J］.中国防痨杂志，2008，30（4）：320－322.

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［5］王惠芳，潘朝霞，王东明.老年肺结核治疗探讨［J］.中国防痨杂志，2008，30（1）：82－83.

［6］谢惠安，阳国太，林善梓.现代结核病学［M］.北京：人民卫生出版社，2000：670－681.

［7］中华人民共和国卫生部疾病控制局，医政司.中国结核病防治规划实施工作指南［S］.中华人民共和国卫生部疾病控制局，医政司，2009：20.

［8］陈莹，杨年忠，郑丽君.全程间歇短程化疗方案治疗109例肺结核疗效观察［J］.现代预防医学，2007，34（6）：846－848.

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［10］肖爱清，熊昌富，祝淑珍，等.全程间歇短程化疗方案治疗新发涂阳肺结核5年复发率调查［J］.中华结核和呼吸杂志，2003，26（4）：605－606.

［11］伍小英，张晋昕，梁国飞.初治涂阳肺结核治愈后近期复发的影响因素［J］.实用医学杂志，2008，24（15）：2598－2599.

［12］谢惠安，阳国太，林善梓，等.现代结核病［M］.北京：人民卫生出版社，2002：583－593.

10.3969/j.issn.1671－8348.2012.23.029

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1671－8348（2012）23－2414－02

2011－12－07

2012－02－16）