鼻咽癌患者放疗期间症状困扰对生活的影响

吴彩军，孟志强，刘鲁明

(复旦大学附属肿瘤医院复旦大学上海医学院肿瘤学系，上海 200032)

鼻咽癌(nasopharyngeal carcinoma，NPC)是一种常见的恶性肿瘤，发生率为耳鼻喉科恶性肿瘤之首［1］。以放疗为主的综合治疗是鼻咽癌的首选治疗手段［2］。但放疗过程中会产生各种不良反应，给患者带来不适和痛苦，影响患者的日常生活［3］。症状困扰是指患者由于疾病本身的症状和/或治疗引起的症状而经历的身心痛苦或折磨［4］。为了解鼻咽癌患者在放疗期间相关症状困扰对生活的干扰程度，我们进行了相关的调查，现报道如下。

1 对象与方法

1.1 对象 选择2007年3月—2008年12月在复旦大学附属肿瘤医院确诊鼻咽癌并接受调强放疗(IMRT)患者84例，男59例，女25例;年龄21～73岁，平均年龄(50.9 ±10.8)岁;按92福州分期［5］:1 型11 例;2型46例;3型14例;4型9例;4例缺失;肿瘤放射平均剂量(70.8 ±1.9)Gy;放疗次数 30～35次，平均(32.0±10.1)次。纳入标准:①年龄≥18岁的成人;②文化程度初小及以上者;③患者及其家属自愿参加本研究并能够完成随访者;④诊断为鼻咽癌并计划进行单纯调强放疗或调强放疗协同化疗;⑤卡氏评分(Karnofsky Performance Status)＞60。排除标准:①有严重器质性疾病及智能障碍者;②文盲者。

1.2 方法

1.2.1 测量工具 采用MD安德森肿瘤中心头颈部肿瘤症状评估表［6-7］(M.D.Anderson Symptom Inventory for Head and Neck Cancer，MDASI-H＆N)，分别测量患者在第0、1、2、3、4、5、6、7 和第 11 周的症状及妨碍生活程度，其中症状部分有22个条目，每个条目评分范围从0分(无症状)～10分(能想像的最严重程度);生活干扰程度有6个条目，每个条目评分范围从0分(无干扰)～10分(完全干扰)。评价分数为该问卷各部分的平均分，平均分越高表示患者的症状困扰程度越大或者症状妨碍自己生活的程度越严重。在一项入组200例患者的研究使用后，该量表被证实有很高的信效度［8］。

1.2.2 测量方法 由科研护士筛选患者，跟踪并发放问卷(放疗期间的第0、1、2、3、4、5、6 和第7 周及第 11 周分别发放问卷，(因为患者放疗周期一般为7周，因此第8、9、10周未予以每周测量，而是在放疗结束后1个月进行再次随访测量，也就是第11周)。讲解填写方法，填写有困难者由调查人员逐条询问记录完成。共接触患者127例，最后所有资料填写完整有效的为84例。

1.3 统计学方法 采用SPSS 16.0统计软件，经方差检验。

2 结果

2.1 鼻咽癌患者症状困扰得分情况 见表1。

2.2 鼻咽癌患者生活干扰得分情况 见表2。

2.3 鼻咽癌患者症状对生活的影响 见图1。

表1 鼻咽癌患者症状困扰得分情况 (n=84，平均分)

表2 鼻咽癌患者生活干扰得分情况 (n=84，平均分)

图1 鼻咽癌患者症状对生活的影响

3 讨论

3.1 准确评估患者的生存质量是实施护理干预的前提 近年来，随着鼻咽癌治愈率和生存率的提高，对鼻咽癌治疗疗效的评价，也从传统的注意治愈率、生存率及功能重建转移到强调提高治疗后的生存质量。本研究选择的MDASI-H＆N量表涵盖了鼻咽癌患者在放疗期间症状变化及生活状况等生存质量的内容，是准确评估放疗阶段鼻咽癌患者护理问题的前提。在调查的过程中，我们掌握了鼻咽癌患者从开始化疗～第11周的第一手资料，尤其是对患者的症状困扰及对生活干扰的程度进行全面评估，通过分析患者症状及对生活干扰程度随时间变化的趋势及相关特点，判断这些因素与患者心理状态、疾病治疗的关系，进而为正确作出护理诊断及实施个体化护理干预提供了依据。

3.2 明确放疗期间患者的症状困扰对生活干扰程度的影响 图1显示，患者各周间对生活干扰程度随症状困扰严重程度的加重而增加，并随其减轻而减少，差异有统计学意义(P＜0.001)，患者在0～7周间的症状困扰对生活干扰影响程度逐渐加重，第11周较7周前明显缓解，7周为测量周期中症状最为严重的时期。鼻咽癌患者的放疗周期一般为7周，本次研究结果显示，放疗结束后4周患者症状较7周前明显缓解，分析原因可能与放疗结束有关。由此可帮助护理人员明确放疗期间患者的症状困扰对生活干扰程度的影响与治疗周数的关系。放疗早期应及时为患者制定有效的护理干预措施，而在治疗中期、治疗晚期和治疗结束后应针对出现的不良反应给予积极的对症支持，最大程度地减轻其症状困扰对生活的影响。

3.3 放疗期间的鼻咽癌患者普遍受症状困扰和对生活的干扰 本研究显示，鼻咽癌患者在放疗期间普遍存在较为严重的症状困扰，特别是放疗期的食物味觉影响、吞咽或咀嚼困难、口干、胃口差、疲劳、口腔和咽喉有黏液等成为困扰放疗期间鼻咽癌患者的主要症状。此结果与 Lai等［9］的报道不完全一致。Lai等［9］研究发现，口干、疲乏、听力下降、食欲减退、失眠和疼痛为困扰鼻咽癌患者的主要原因。可能的原因是Lai等［9］使用的是一般症状困扰修订量表(SDS-m)，而不是头颈部肿瘤症状困扰特异量表，由于选择的量表不同，对鼻咽癌相关的特异性症状的关注程度不同，致使研究结果有所出入。Rosenthal等［10］使用的研究工具与本研究工具一样，其研究结果发现，咀嚼或吞咽困难、口干、味觉减退、口咽部有黏液、疼痛和疲乏为困扰头颈部癌症患者最普遍和最严重的症状，其研究结果与本研究相似。表2显示，放射治疗末期是鼻咽癌患者症状困扰对生活干扰影响最为严重的周期，相关内容从高到低依次为生活乐趣、工作、情绪、走路、一般活动和与他人的关系。提示应加强治疗末期症状管理和提高家庭及社会支持系统，以帮助放射治疗末期鼻咽癌患者缓解症状困扰和对生活的干扰。

4 护理措施

4.1 心理支持 鼻咽癌放疗期间出现的不良反应，可使患者出现不同程度症状困扰和对生活的干扰，在放射治疗的早期、中期、末期及治疗结束后，除了鼻咽癌放疗期间常规护理外，都应给予更多的心理支持。针对患者接受的是IMRT，而IMRT技术又是近年来发展的一项先进、精确的新放疗技术，应详细向患者讲解IMRT的优点、原理及过程，使每个患者对IMRT有一个正确的理解;在与口干严重、声音嘶哑的患者交流时，采用非语言的方式进行，多观察、多安慰，通过合理的触摸来表示对患者的关心与支持;对于生活乐趣下降明显的患者，可向患者讲解病情及目前的治疗进展，或让患者听成功病例的现身说法，以增强战胜疾病的信心。并应用合适的方法转移注意力，分散恐惧，如听音乐、下棋、打扑克及放松疗法;加强对患者家属的教育，提高有效的家庭和社会支持，能更好地维持家庭功能及缓解患者的生活干扰程度。

4.2 饮食指导 由于鼻咽癌照射分布的特殊性，放疗后会出现食物味觉问题、吞咽或咀嚼困难、口干等而引起患者食欲减退、进食少，久之会造成患者营养不良状态，影响患者的治疗和康复［11］。鼻咽癌患者放疗的中期，恶心程度最为严重，因此应指导患者在放疗中期更应注意进食易消化，富含蛋白，高维生素、低脂肪的清淡饮食，多食新鲜水果和蔬菜。避免过冷、过热及辛辣刺激饮食。少量多餐，注意色香味。整个放疗期间应多饮水，每日3 000 mL，以增加尿量，加速毒素排泄，减轻放疗反应;在放疗后期，患者的上述症状会加剧，要遵医嘱给予抗炎和增强免疫力的治疗。

4.3 健康教育 我们应根据患者的情况，在放疗初期就制订详尽的健康教育计划。如在放射中，放疗区域皮肤的保护至关重要，嘱患者穿无领柔软的内衣，避免放射区域搔抓，避免日光暴晒;注意血象监测，白细胞＞4×109/L，血小板＞100×109/L方能进行治疗;保持口腔卫生，减少感染，从放疗开始，给予患者生理盐水500 mL﹢庆大霉素16 mg+地塞米松5 mg漱口液漱口，每日数次，使用软毛牙刷刷牙，保持口腔清洁;由于放疗可使患者颈部肌肉、咀嚼肌和下颌关节纤维化，而导致颈部活动受限和张口困难，因此，要求患者放疗期间每日进行上下排牙齿互相咬合撞击，锻炼咀嚼肌和颞颌关节。颞颌关节进行局部按摩，促进血液循环，每日2次，每次10～15 min;从放疗开始予以生理盐水进行鼻腔冲洗，每日2次，以保持鼻腔清洁和湿润。鼻腔干燥时用复方薄荷湿润;鼻腔堵塞时用1%麻黄碱滴入，及时清除鼻腔黏膜表面的分泌物，减轻放疗反应，增加癌细胞对放射线的敏感度，并嘱患者在放疗期间勿捏鼻、挖鼻、用力擤鼻涕等。

4.4 生活方式指导 指导患者注意居家的清洁卫生，保持空气新鲜流通，家中的餐具、日常用品等要注意消毒。避免去人群密集处，外出应戴好口罩和帽子，减少感染机会。平时要注意保护放疗区的皮肤清洁，避免化学和物理性刺激，避免日光直射。养成规律的生活习惯，劳逸结合，适当进行体育锻炼，增强体质。

4.5 出院指导 在患者出院前，仔细讲解出院后随访的重要性，并建立随访档案，积极监督、督促患者定期完成随访，放疗结束后1个月复查1次，以后3个月1次，1年后每半年复查1次。口腔要保持清洁，3年内不能拔牙，避免诱发颌骨骨髓炎，坚持张口锻炼，防止咀嚼肌及周围组织纤维化，以防止张口困难。

5 小结

鼻咽癌患者在放疗期间存在症状种类多、严重程度不一和时间点变化多等特点。本研究通过MDASIH＆N量表在鼻咽癌患者放疗期间相关症状研究中的应用，进一步明确了放疗期间症状困扰对生活影响的特点及时间点变化规律，因此，要加强鼻咽癌患者放疗期间的症状管理，并提高患者有效应对和家庭及社会的支持系统，以缓解鼻咽癌患者放疗期间的症状困扰对生活的影响。

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