晚期肿瘤患者与照顾者心理状况的相关性研究

叶婷婷，潘乃林

(1.上海市黄浦区顺昌医院，上海 200026;2.上海交通大学医学院附属瑞金医院卢湾分院，上海 200020)

恶性肿瘤已成为一种严重危害人类健康的常见病、多发病。目前在我国，晚期肿瘤患者的照护任务多由其家属承担，已有研究报道，照顾者的社会心理疾病发生率等于或大于肿瘤患者［1］。本研究主要通过使用症状自评量表(SCL-90)［2］、焦虑自评量表(SAS)［2］和贝克抑郁自评量表(BDI)［2］对晚期肿瘤患者与照顾者心理健康状况的现状进行评价，同时描述两者的相关性。探讨影响晚期肿瘤患者及照顾者心理健康状况的相关因素，为制定心理干预措施提供理论依据。

1 对象与方法

1.1 对象 2010年2—12月收入在上海市黄浦区顺昌医院肿瘤病房住院的晚期肿瘤患者及直接照顾者共206对，在调查过程中，死亡4例，流失2例，失访率2.9%。①肿瘤患者纳入标准:经病理组织学或细胞学确诊为恶性肿瘤者且TNM分期为ⅢB-Ⅳ期患者;年龄18～75岁之间，性别不限;预计生存期＞6个月，并接受随访;神志清，对答切题;了解自己病情;愿意参与本研究且知情同意书;无脑转移或精神疾患者;无未控制的急性感染者，无联合心、肺、肾等脏器功能衰竭。②肿瘤患者直接照顾者的纳入标准:恶性肿瘤患者的1例直系亲属，即父母或配偶或子女;该亲属承担照顾患者的主要责任，持续照顾患者时间≥6个月;无精神病史及严重认知功能障碍;无严重的躯体疾病，如心肺功能不全等;神志清，对答切题;愿意参与本研究且知情同意书。

1.2 方法

1.2.1 调查工具 ①一般调查表:包括性别、年龄、性格、婚姻状况、职业、文化程度、经济状况、宗教信仰、化疗次数等。②SCL-90包括90个项目的自陈症状量表，是对当前一段时间心理症状的测量，其主要用于反映精神病患者和内科患者的心理症状模式，目的是测量9个分量表症状的强度。包含9个主要的症状维度:躯体化;妄想的一强迫的;人与人之间的敏感性;抑郁;焦虑;敌对;恐怖症的焦虑;偏执狂观念形成;精神质。9个症状维度中每一个分别包含6～13个项目。每一个维度分数是该维度所有项目的平均数。整个问卷是以0～5点计分的里克特量表。③SAS由Zung于1971年编制，共20个条目，含4道反向条目，采用4～0级评分法，用于评定焦虑患者的主观感受，正性情绪均反向记分，将20个条目得分相加即得总粗分，粗分的正常上限为40分，经换算后的标准总分为50分(粗分1.25=标准分)，得分越高，焦虑倾向越明显。④BDI为自陈量表。表述为21个“症状-态度类别”，每个条目便代表一个类别。包括:心情、悲观、失败感、不满、罪感、惩罚感、自厌、自责、自杀意向、痛哭、易激惹、社会退缩、犹豫不决、体象歪曲、活动受抑制、睡眠障碍、疲劳、食欲下降、体重减轻、有关躯体的先占观念与性欲减退。每类都分4级评分，总分范围为0～63。4分以下，无抑郁或极轻微;5～13分，轻度;14～20，中度;21分或更高，重度。信效度测试:内部一致性:奇信度系数为0.86(相关系数为0.93);重测一致性:该量表在数周内重测的稳定系数通常为0.70～0.80。

1.2.2 调查方法 在患者住院24 h内对患者及主要照顾者的心理状况进行评价。调查实施前，对参加人员进行测定量表的培训，统一操作方法和评分标准，并进行一致性测定。调查者对患者及照顾者讲解研究的目的和意义，采取自愿的原则，保证其有中途退出的权利。调查者将问卷发给患者和照顾者，请其按指导语独立完成，避免干扰，30～40 min当场收回问卷，逐项检查。有效回收率100%。

1.3 统计学分析 建立Epidate数据库，通过SPSS 11.5软件进行统计学检验。计量资料采用采用均数±标准差(±s)描述、组间资料采用独立样本t检验或单因素方差分析进行统计学处理。患者与照顾者之间相关性分析用Person相关性分析。

2 结果

2.1 晚期肿瘤患者的一般人口学资料 见表1。

2.2 照顾者的一般人口学资料 见表2。

表1 晚期肿瘤患者的一般人口学资料(n=200)

2.3 晚期肿瘤患者及照顾者与常模SCL-90评分 见表3。

2.4 晚期肿瘤患者与照顾者心理健康状况的相关性见表4。

2.5 患者SAS标准值与影响因素的回归分析 见表5。

2.6 患者BDI原始值与影响因素的回归分析 见表6。

表2 照顾者的一般人口学资料 (n=200)

2.7 患者SCL-90总分与影响因素的回归分析 见表7。

2.8 照顾者SAS标准值与影响因素的回归分析 见表8。

2.9 照顾者BDI原始值与影响因素的回归分析 见表9。

2.10 照顾者SCL-90总分与影响因素的回归分析见表10。

表3 晚期肿瘤患者及照顾者与常模SCL-90评分(分，±s)

表3 晚期肿瘤患者及照顾者与常模SCL-90评分(分，±s)

1.与常模组比较，P ＜0.05;2.与常模组比较，P ＜0.01。

SCL-90 患者组(n=200)照顾者组(n=200)常模组(n=1 388)躯体化 1.61 ±0.636 1.54 ±0.691 1.62 ±0.58强迫症状 1.71 ±0.553 1.58 ±0.621 1.65 ±0.61人际关系 1.45 ±0.670 1.39 ±0.629① 1.50 ±0.59抑郁 1.51 ±0.617② 1.42 ±0.560 1.39 ±0.42焦虑 1.35 ±0.520② 1.34 ±0.587② 1.46 ±0.55敌对 1.39 ±0.521 1.25 ±0.320② 1.46 ±0.55恐怖 1.15 ±0.293② 1.11 ±0.247② 1.23 ±0.41偏执 1.21 ±0.351② 1.20 ±0.330② 1.43 ±0.57精神病性 1.22 ±0.322② 1.17 ±0.304② 1.29 ±0.42

表4 晚期肿瘤患者与照顾者心理健康状况的相关性

表5 患者SAS标准值与影响因素的回归分析

表6 患者BDI原始值与影响因素的回归分析

表7 患者SCL-90总分与影响因素的回归分析

表8 照顾者SAS标准值与影响因素的回归分析

表9 照顾者BDI原始值与影响因素的回归分析

表10 照顾者SCL-90总分与影响因素的回归分析

3 讨论

3.1 晚期肿瘤患者及照顾者的心理健康状况不容乐观 恶性肿瘤发病率如此高，对肿瘤的恐惧是全球性的，因其意味着极度痛苦和衰弱，面临死亡，因此，对于患者及整个家庭来说都是一个严重的“应激因素”。影响癌症患者存活时间的因素很多，近几十年的行为医学研究显示，心理社会因素是肿瘤形成的重要影响因素之一;肿瘤患者的心理障碍与其病死率成正相关。帮助肿瘤患者摆脱负面情绪，有着重要的临床意义。表3显示，晚期肿瘤患者SCL-90中抑郁、焦虑、恐惧、偏执和精神病性得分高于国内常模(均P＜0.05)，而其照顾者人际关系、焦虑、恐怖、敌对、偏执、精神病性也明显高于常模(均P＜0.05)，提示晚期肿瘤患者及照顾者存在较多的心理问题，心理健康水平比较差。与照顾者相比，患者的抑郁程度更为突出，这和晚期肿瘤患者一般心理变化规律是吻合的，另一方面，由于照顾者承担更多来自社会和人际压力，导致在与周围人相处较难控制，人际关系紧张，敌对情绪上升。鉴于此种情况应该认识到心理护理干预易早不宜迟，因此护理中要做好有计划的预见性心理护理，舒缓患者及照顾者的心理压力。

3.2 晚期肿瘤患者与照顾者的心理健康状况密切相关 神经免疫心理学研究证明，心理社会因素除了可通过传统的下丘脑-垂体-肾上腺轴介导的免疫机制外，还可通过交感神经系统、各种肽类物质和细胞因子的活性影响肿瘤患者的发展和转归［3］。Bambaue等［4］的研究结果显示，无论患者亲属发生何种精神障碍，其患者发生精神障碍的风险高出7.9倍。Avid等［5］用CES-D对39例癌症患者及其亲属的调查结果显示，38%的患者和34%的亲属评分超过16分。Ey等［6］对58例癌症患者及其配偶的调查结果表明，一方的焦虑、抑郁与患病方的症状呈正相关。Hodges等［7］对21项有关癌症患者及其亲属心理健康关系研究的荟萃分析表明，患者及亲属的心理不良应激呈正相关，亲属和患者经历着几乎同等程度的不良心理应激。肿瘤发生时，家庭中某一成员患病将影响其他家庭成员。并将改变患者和配偶的交流方式、角色以及家庭关系，这种变化是一种内在的影响作用。患者对肿瘤的反应影响其照顾者，反之，照顾者的反应也将影响患者。通过本研究证实了这一理论，晚期肿瘤患者与照顾者之间在SAS标准值、BDI原始值、躯体化、人际关系敏感、抑郁、焦虑、恐怖、偏执、精神病性和SCL-90总分方面均密切相关。因此，在日常护理工作中应着力使护理文化从“患者为中心”向“以家庭为中心”的转变，与患者建立良好的护患关系，向患者和照顾者阐明以家庭为中心干预的理念、方法及在康复中的作用。比如后期患者病情严重时，除了加强对患者的身心照料外，还应根据照顾者其文化程度、对疾病的认识、对死亡所持的态度不同，在合适的时期，在相互信任的基础上，给予个性化的健康教育，并一起讨论死亡问题，进行死亡问题教育，帮助他们适应患者的病情变化和死亡，缩短悲伤的过程。通过教育认识自身对患者的重要意义和扶持患者最后一程的亲情价值。还有长期照顾者容易产生焦虑，社区护士要关注非主要照顾者的参与，使主要照顾者有定期“松绑”的机会，得以调节情绪身心休息，这对照顾者的继续照顾行为将有很大帮助，同时也能使患者感受到家庭的温暖关爱。

3.3 影响恶性肿瘤患者及照顾者心理健康的相关因素 通过对晚期肿瘤患者影响因素的回归分析，可以看出年龄轻，教育程度高，经济困难，自费的晚期肿瘤患者存在更多心理问题。分析原因主要年轻人由于个人事业，家庭的原因，承受着较重的社会压力，个人时间和个人发展受影响的程度远远大于老年人群。而相应的随着年龄增大，教育程度的提高，患者的考虑的问题多，顾虑大，焦虑程度是成正比上升的。女性和自费患者更容易发生抑郁状态。因此，开展健康教育和心理护理时，对于年龄轻、受教育程度高的患者要具有针对性，可以从患者最感兴趣的事业、子女等方面着手。相对于晚期肿瘤照顾者的心理健康状况主要受年龄、付费方式和费用难度影响。本研究发现，家庭经济状况差是引起晚期肿瘤患者、照顾者抑郁、焦虑的主要因素。所以社会需要构建肿瘤患者的支持系统，扩大建设肿瘤患者的病房、关爱病房或家庭病床，社区服务到家庭，组建志愿者队伍为她们服务，使这些患者能安详的度过人生最后一程。如果社会保障能从预防入手，加强定期有效体检，防病与未然，则对节省卫生资源、早期发现、早期治疗，更有社会价值。

4 小结

晚期肿瘤患者及照顾者的心理健康状况密切相关，针对引起心理问题的不同因素采取干预措施，能有效降低照顾者的负担，缓解晚期肿瘤患者情绪，使两者都能以健康积极的心态面对疾病，有助于提高家庭的生活质量。

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