静脉输液风险环节及内容确立

贾丽苹，赵爱平，袁晓玲，杨 艳，仇晓霞，范 颖，许 美

(1.上海交通大学护理学院，上海 200025;2.上海交通大学医学院附属仁济医院，上海 200127)

静脉输液是抢救、治疗患者的有效措施和手段，同时又是一项十分复杂的侵袭性操作，一次操作会涉及到50多个步骤［1］。静脉输液风险可发生于输液流程中各个环节，并且最有可能造成实际伤害［2］。静脉输液风险属于医疗风险的一部分，是指存在于静脉输液过程中的可能会导致损失和伤残事件的不确定性和可能发生的一切不安全事件［3］。静脉输液风险的正确识别是进行风险管理的前提，护理人员应做好风险识别以减少静脉输液过程中的各种风险［4］。本研究旨在通过专家咨询法对静脉输液过程中涉及的风险环节及内容进行系统的梳理及完善，为临床静脉输液风险管理提供依据。

1 研究方法

1.1 静脉输液风险环节及内容的初步拟定 在静脉输液风险相关文献研究基础上形成静脉输液风险环节及内容初步框架，经课题组及医院静脉输液专委会核心组成员综合分析、4次会议讨论形成。初稿有7项风险环节，作为1级指标，即查对、评估、穿刺技术、通路维护、输液观察及记录、无菌原则和职业防护;7项风险环节包含22项风险内容，作为2级指标;22项风险内容又细分为59个具体项目，作为3级指标。

1.2 咨询表的设计 咨询表包括:①卷首语及课题说明;②专家基本信息、熟悉程度、判断依据;③专家评价部分，即专家对各级静脉输液风险环节及内容的组成进行评价，采用同意、不同意进行评判，并对不同意的条目提出修改意见。

1.3 专家的选择 2011年6—9月，研究者通过目的抽样法，在上海市1所重点大学护理学院及8所3级甲等医院，征得专家知情同意，选取护理教育、护理管理及临床静脉输液护理专家11名，专家选择标准:①具备高级职称，本科以上学历，专业领域工作不少于15年;或中级职称，硕士以上学历，专业领域工作不少于8年;②有科研工作经验，学术态度严谨。

1.4 咨询的实施 研究者以书面邮件及电子邮件函询的方式，向咨询专家发放咨询表，主要就咨询框架中静脉输液风险环节及内容的正确性、合理性、全面性展开咨询。共进行2轮咨询，每轮咨询都有详细的填写说明。第1轮的咨询结果经课题组逐条讨论分析后，将修改结果及专家修改意见反馈给所有专家，进行第2轮的咨询。

1.5 统计分析 统计处理采用SPSS 19.0统计软件。本研究描述性分析用频数、构成比表示，专家积极系数用问卷回收率(应答率)表示，专家权威程度用Cr表示，专家意见的协调程度用变异系数表示。

2 结果

2.1 专家基本情况 11名受咨询专家中，平均年龄45.0 岁;职称:高级占 81.8%，中级占 18.2%;学历:本科占 27.3%，硕士占54.5%，博士占 18.2%;另外，博导及硕导占72.7%。

2.2 专家的可信性

2.2.1 专家的积极性 专家积极性系数代表了专家对本研究关心合作的程度，以RR(回收应答率)表示。本研究2轮咨询专家应答率为100%。

2.2.2 专家权威程度 专家权威程度一般由2个因素决定:一是专家对咨询内容进行判断的依据，用判断系数Ca表示;二是专家对问题的熟悉程度，用熟悉程度系数Cs表示。这2项指标值的获得以专家自我评价为主，权威程度系数为两者的算术均数，即Cr=-(Ca+Cs)/2，一般认为 Cr值 ＞ 0.7 为可接受程度［5］。本研究中 Ca=0.9182，Cs=0.9455，Cr=0.9318。

2.2.3 专家意见的协调程度 在变异系数方面，第1轮3级指标共59个，变异系数＜0.5的3级指标有52个，占88%。第2轮的3级指标变异系数均＜0.5。

2.3 指标修改结果 第1轮咨询的结果:①1级指标:有专家建议增加“患者及家属教育”，考虑到该环节与静脉输液风险的相关性，采纳该专家的意见，并补充相应的2级指标及3级指标。②2级指标:课题组根据专家意见，调整“输液工具选择”为“1级指标”并完善相应的2、3级指标;对存在异议的指标名称进行修改，如“输液辅助材料核查”、“输液辅助用具核查”改为“输液材料核查”、“输液仪器设备核查”。③3级指标:59项3级指标中专家同意率在91%以上的有50个。提出的意见有:指标表述不清、存在歧义;风险内容缺失。课题组最终对6项3级指标进行了修改，并增加了缺失的风险内容，未删除指标。其中在“通路维护”部分增加“输液导管更换”，“输液通路观察”部分增加“输液仪器设备运作”的观察，“输液反应及输液相关并发症观察”部分增加“过敏反应”的观察内容。同时将“查对时机”改为“身份识别时机(前、中、后)”、“强检标识”“功能状况”前加“输液仪器设备”这个主体、“止血带清点”改为“操作后止血带清点(确保不遗留于患者肢体上)”、“无菌野布局”改为“操作区域布局”、“送针方法”改为“送针或送管方法”，以明确各指标涵义。第2轮咨询过程中，1名专家建议在“药液评估”部分增加“是否为脂溶性药物”。考虑到脂溶性药物与含DEHP增塑剂原材料的输液用具作用可能会使新生儿、青少年男子、孕妇或哺乳妇女以及心脏移植、搭桥手术创伤后大量输血的患者中毒［6］。课题组增加该项3级指标。另有1名专家认为“输液速度”不应属于“评估”范围，课题组认为通过评估输液速度的快慢可以合理选择输液工具及输液静脉，该内容属于评估范围。专家对其余各级指标表示认同，未再进行修改。经过2轮咨询显示，专家对静脉输液风险环节及内容的意见明显趋于集中，不需要再进行新一轮的专家咨询。

2.4 静脉输液风险环节及内容的确立 经过2轮专家咨询后，最终确立了由9项1级指标、26项2级指标和66项3级指标构成的静脉输液风险环节及内容。见表1。

表1 静脉输液风险环节及内容

3 讨论

3.1 研究内容的特点 本研究的切入点是对静脉输液整个流程可能涉及的风险环节及内容进行系统梳理，强调对输液过程中的风险思考，而非静脉输液操作技能的考核标准。具体的风险内容不仅涉及钢针穿刺，而且包括外周静脉留置针使用及经外周中心静脉置管、中心静脉导管维护。研究内容密切结合临床实践，如风险内容中包括了输液仪器设备的使用及维护内容，这是考虑到临床上越来越多的输液仪器被使用，而护士相关的使用知识往往缺乏而导致意外事件发生。同时研究中既考虑静脉输液过程中患者的风险，也通过“职业防护”的内容考虑输液执行者的风险。

3.2 研究意义 对静脉输液风险环节及内容的研究为风险识别的过程，是静脉输液风险管理的第一步，也是进行静脉输液风险管理的基础。本研究中明确了静脉输液风险涉及的环节及每个环节包含的具体内容，通过研究可以发现，风险贯穿静脉输液过程的始终，涵盖面广。不但在输液的床边实施过程中需要风险管理，而且在输液前的各种评估、查对、用物准备及输液后的维护、记录、患者及家属健康教育等过程中都应重视对静脉输液风险的管理，静脉输液风险并不是特指对患者造成的风险，对护理人员而言也存在风险，因此提醒护理管理者在进行静脉输液风险管理时不仅要注意对患者的保护，也要提高强护士自身的职业防护能力。静脉输液风险环节及内容的确立，可以指导临床静脉输液护士准确认识静脉输液中的风险所在，进而有针对性的学习相关知识、提高相关操作技能的准确性，从而减少输液中对患者及自身可能造成的风险。同时护理管理者可以参照研究确立的风险内容对静脉输液展开全方位的风险管理:①改进静脉输液操作流程，以减少风险的产生;②静脉输液质量考核内容融入风险环节和内容，有的放矢地进行静脉输液质量管理;③形成临床护士静脉输液风险防范专题培训课程，有针对性地对护士进行培训，增强其风险意识，使护士能够有能力识别静脉输液中各个细微环节的风险、查找薄弱环节，正确处理风险，从而不断提高静脉输液质量，提升护理品质。

3.3 进一步研究的方向 静脉输液操作流程涉及人多、物多、环节多、持续时间长和应用范围广等诸多因素。国内有研究表明，81%的护士全天75%的工作时间用于静脉输液治疗。90%～95%的患者住院期间接受不同形式的静脉输液治疗［7］。护士在将简单的操作技术转化为一种专业特长的过程中需要接受一些标准化的课程教育，这对护士个人及医疗机构而言都有益处［8］。医院管理者应时刻考虑为医务人员提供相应的教育项目以降低任何可能发生的风险。在静脉输液风险环节及内容明确的基础上，下一步的研究工作是梳理相应知识点，构建静脉输液风险管理培训课程，并在临床护士中实施培训及效果评价。最后将经过验证的培训课程进一步推广运用，为静脉输液风险管理控制提供实际、有效的途径。

［1］Schumacher DL.Teaching tips:do your CATS PRRR?:a mnemonic device to teach safety checks for administering intravenous medications［J］.J Contin Edu Nurs，2005，36(3):104-106.

［2］Williams CK，Maddox RR.Implementation of an i.v.medication safety system［J］.Am J Health Syst Pharm，2005，62(5):530-536.

［3］陈谷.北京市部队医院医疗风险管理现状调查与对策研究［D］.重庆:第三军医大学，2010.

［4］Ingram P，Lavery I.Peripheral intravenous therapy:key risks and implications for practice［J］.Nurs Stand，2005，19(46):55-64，66.

［5］曾光，李辉.现代流行病学方法与应用［M］.北京:北京医科大学中国协和医科大学联合出版社，1994:250-270.

［6］de Lemos ML，Hamata L，Vu T.Leaching of diethylhexyl phthalate from polyvinyl chloride materials into etoposide intravenous solutions［J］.J Oncol Pharm Pract，2005，11(4):155-157.

［7］任玉英.静脉输液治疗护理专业化现状［J］.中华现代护理学杂志，2005，2(8):704-705.

［8］Gabriel J.Infusion therapy part one:minimising the risks［J］.Nurs Stand，2008，22(31):51-56，58.