头孢匹罗治疗社区获得性肺炎的临床观察

天津市海河医院（300051）张东 薛卉 张妍 宋毅 杨育波 孙莹

社区获得性肺炎（CAP）是呼吸系统疾病中的常见病，多发病，当病情严重时可威及患者生命，并发循环系统、神经系统、消化系统等方面功能障碍，出现一系列高热、严重缺氧及毒血症、酸中毒等相应的症状和体征[1][2]。感染后抗炎及其他辅助治疗措施是否得力，广谱抗菌药物的应用是否能有效预防炎症失控，为治疗成败的关键。头孢匹罗（Cefipirome）为半合成第四代头孢菌素，其抗菌谱广，对葡萄球菌、耐青霉素的肺炎球菌以及肠球菌均有效[3][4]，且对β-内酰胺酶稳定。本研究以头孢地嗪为对照，评价头孢匹罗治疗CAP的临床疗效和安全性。

1 对象与方法

1.1 临床资料 选择2009年9月～2011年1月我院收治的患者60例，均符合中华医学会呼吸病学分会制定的《社区获得性肺炎诊断和治疗指南》[5]的诊断标准。

1.1.1 CAP病情评估根据英国胸科学会制定的CURB-65记分法[6]①新出现的意识障碍；②尿素血症（BUN＞7mmol/L）；③呼吸频率＞30次/分；④血压：舒张压＜60mmHg或收缩压＜90mmHg；⑤年龄≥65岁。①～⑤项均各计1分，此60例患者积分均≥2分。

1.1.2 入组患者必须符合下述条件 ①除外对β-内酰胺类抗生素有过敏史。②除外孕妇及哺乳妇女。入院前48小时内未经其他抗菌药物治疗或其他药物治疗无效。其中，合并肺结核32例，支气管扩张症6例，慢性阻塞性肺疾病7例。

附表1 2 组患者的临床疗效比较

附表2 2 组患者的细菌清除率比较

1.1.3 方法 本研究采用随机、单盲、平行对照的试验设计，将60例患者随机分为两组：头孢匹罗试验组30例，其中男16例，女14例。年龄39～76岁，平均63岁，给予注射用硫酸头孢匹罗注射液（山东鲁抗医药股份有限公司生产）每次2g，每12小时静脉注射1次；头孢地嗪对照组30例，其中男17例，女13例。年龄31～82岁，平均62岁，给予注射用头孢地嗪钠（汕头金石粉针剂有限公司生产）每次2g，每12小时静脉注射1次。两组均以7～14天为一个疗程。

1.2 观察指标 ①密切观察患者症状和体征的变化及不良反应；②痰或咽拭子致病菌的分离、鉴定及敏感试验；③实验室检查指标，包括血常规、尿常规、肝功能、肾功能、X线检查和心电图。

1.3 疗效评价标准

1.3.1 临床疗效 标准根据卫生部《抗菌药物临床研究指导原则》[7]，按痊愈、显效、进步、无效4级进行评定。痊愈：治疗后症状体征消失，周围血白细胞正常，X线胸片阴影消失，微生物学检查由阳性转为阴性。显效：治疗后病情明显好转，但上述4项中有1项未完全恢复正常。进步：治疗后病情好转，但不明显。无效：用药72小时后临床症状体征改善不明显或加重。痊愈和显效合计为有效，并据此计算有效率。有效率=（痊愈例数+显效例数）/全部病例数×100%。

1.3.2 细菌学评价 ①清除：治疗结束后第1天所取标本中没有致病菌；②部分清除：在原有多种致病菌中有一种已被清除；③替换：在治疗期或治疗结束后第1天分离到一种新的致病菌，但没有出现任何感染症状和体征，也不需对其进行治疗；④再感染：治疗结束后第1天分离到一种新的致病菌，并出现感染症状和体征，需给予治疗；⑤未清除：治疗结束时，原有的致病菌没有被清除。

1.3.3 不良反应评价 按与药物肯定有关、很可能有关、可能有关、可能无关及肯定无关5级评定，评价临床反应及化验异常与试验药物的关系，前3项属不良反应。统计药物不良反应发生率。

1.4 统计学方法 数据分析与统计学处理采用χ2检验。

2 结果

2.1 临床疗效 试验组、对照组各30例，治疗后有效率分别为93.3%，70%（χ2=5.455，P＜0.05），两组比较有显著性差异（见附表1）。

2.2 细菌学疗效评价 试验组共分离到细菌25株，其用药后共清除23株，细菌清除率为92%；对照组共分离到23株，治疗后清除15株，细菌清除率为65.2%（χ2=5.210，P＜0.05），两组比较有显著性差异（见附表2）。

2.3 不良反应评价 两组无因药物反应而中止治疗者。试验组2例有恶心、上腹不适，不良反应发生率为6.67%。对照组有2例恶心、上腹不适，1例ATL轻度升高，不良反应发生率为10%，两者比较无显著性差异（χ2=0.218，P＞0.05）。以上不良反应均于治疗结束后恢复正常。

3 讨论

在抗生素时代，社区获得性肺炎仍然是威胁人类健康的常见和重要疾病[8]。美国每年约有CAP患者300万～560万例，超过100万人次住院，近1000万人次就医。文献显示，美国CAP住院患者平均病死率8.8%～15.8%，而重症监护病房（ICU）的重症CAP病人死亡率高达50%[9][10][11][12]。对于肺结核，支气管扩张症，慢性阻塞性肺疾病患者，由于其基础病的一系列特殊的病理改变，造成分泌物潴留，引流不畅而易诱发感染；而患者因反复感染抗生素广泛反复应用，特别是大剂量不规律和不必要用药，以致多种细菌产生耐药，同时该类患者多营养状况差，机体免疫力、抵抗力低下，病情重而易发生中重度感染，在积极治疗原发病及对症支持治疗的同时，合理抗炎治疗至关重要。

本研究显示，头孢匹罗试验组治疗CAP总痊愈率63.3%和有效率分别为93.3%；平行对照研究头孢地嗪分别为40%和70%，两组疗效比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。多年以来，第三代头孢菌素曾被广泛地应用于经验性抗感染治疗中，头孢地嗪几乎和其他三代头孢类药都存在交叉耐药性，并且缺乏第四代头孢菌素所具有的“抗菌谱更广，抗菌活性更强，对细菌的β-内酰胺酶更稳定”的分子结构和作用机制，故头孢地嗪临床疗效明显不及头孢匹罗。

近年来，头孢匹罗是开始用于临床的新型广谱抗生素的第四代头孢菌素。本研究中，2个β-内酰胺类抗生素对48株受试菌的细菌学疗效评价，显示头孢匹罗细菌清除率为92%，头孢地嗪为65.2%。提示头孢匹罗组药物的抗菌活性优于头孢地嗪组药物。头孢匹罗是一种β-内酰胺酶稳定的头孢菌素类杀菌性抗生素，通过阻断主要细胞壁多聚糖-肽聚糖的合成而发挥作用，可迅速穿透细菌的细胞壁并且与靶酶（青霉素结合蛋白）高亲和的结合，因此，在低浓度水平即具相当广谱的杀菌作用，头孢匹罗不仅加强了对革兰阳性球菌的抗菌活性[13]，而且也增强了对革兰阴性杆菌的抗菌作用。这可能是由于头孢匹罗作为第四代头孢菌素比第三代头孢菌素更快地穿透革兰阴性杆菌外膜带负电的微孔通道[14]，对青霉素结合蛋白有更高的亲和力，对细菌的β-内酰胺酶更具有稳定的缘故[15]。

头孢匹罗治疗肺部感染的疗效确切，具有抗菌谱更广，对β-内酰胺酶更稳定，血药浓度高，耐药形成少，治疗效果好等优点，且克服了头孢地嗪等第三代头孢菌素的不足，因此，头孢匹罗等第四代头孢菌素作为目前比较理想的抗生素，有可能取代第三代头孢菌素而成为经验性治疗的首选药物。但是，为防范广泛用药致新的耐药菌的产生，致患者经济负担加重等不利因素，合理选用第四代头孢菌素尤为重要。因此，在选择头孢匹罗等第四代头孢菌素时，最好能依据细菌学检查和药敏结果用药；在缺乏细菌学检验能力的医疗机构，最好能参照当地细菌学流行趋势及用药规律合理选用第四代头孢菌素。

综上所述，头孢匹罗治疗肺部感染的疗效确切，具有更广泛的抗菌谱，且对β-内酰胺酶更稳定，同时血药浓度高，很少形成耐药菌，疗效确切的优点，但在实际应用中仍应根据具体情况适时选用第四代头孢菌素，以便达到理想的治疗效果。