钛制弹性髓内钉治疗儿童胫腓骨骨折

首都医科大学潞河教学医院（101149）高家义 张亚奎 于振山 许崧杰 刘继

传统的儿童长骨骨折治疗多采用闭合复位石膏固定，固定时间长，固定容易失效。钛制弹性髓内钉（titanium elastic nail，TEN）是近年来，国际流行的一种治疗儿童长管状骨骨折的方法。该方法具有创伤小，手术操作简单，骨折复位满意，并发症少等特点，在儿童长管状骨骨折的治疗中获得了成功[1]。2005年9月～2011年12月，我科应用钛制弹性髓内钉治疗儿童胫腓骨骨折35例，取得满意效果。

1 临床资料

1.1 一般资料 2005年9月～2011年12月北京潞河医院骨科收住院治疗35例胫腓骨骨折儿童患者，采用钛制弹性髓内钉内固定治疗，全部骨折均为完全骨折。左侧16例，右侧19例；胫骨中段23例，远段12例。

1.2 治疗方法 患儿自受伤至就诊时间2～30小时，平均6小时。手术于入院后1～3天执行，平均2天。选用连续硬膜外麻醉，对不能很好配合手术的儿童加用基础麻醉。手术方法：从胫骨近侧骺板远侧1.5～2.0cm处内外侧进钉，皮肤切口0.5～1cm，钝性分离皮下组织，开孔器呈45°角开孔，选择合适直径的钛制弹性髓内钉（一般选择髓腔直径的1/3），髓内钉预弯(弧高为髓腔直径的3倍）。沿髓腔到达骨折端，C-型臂透视下整复骨折，沿胫腓骨髓腔通过骨折线，打入弹性髓内钉至胫骨远端骺板近侧0.5～1cm，调整弹性髓内钉方向，充分利用髓内钉的弹性复位，C-型臂透视观察骨折复位情况[2]。骨折复位固定满意，剪断钉尾并埋于皮下软组织内。手术历时15～45分钟，平均25分钟。不稳定骨折术后辅以石膏外固定。

2 结果

患者出院后每3～4周门诊复查，拍摄X线正侧位片，并鼓励患者功能锻炼，每4周复查并检查相邻关节活动。35例患者均获得随访，平均随访15个月（8个月～20个月）。术后住院日：平均4天（3～7天）。骨折临床愈合时间：6～8周，平均7周。骨性愈合时间10～16周，平均12周。钛制弹性髓内钉于术后30周（24～45周）取出。无术后感染，未发生骨不连、畸形愈合和骺损伤；未发现明显的肢体功能受限；未发生肢体短缩，有4例肢体过度生长，0.4～0.8cm；无神经、血管损伤。根据Flynn[3]提出的髓内钉治疗下肢骨折的评价标准：“优”为骨折处没有疼痛，没有明显缩短、成角、缺损，髋、膝、踝关节功能正常。“良”为骨折处无疼痛，缩短畸形小于1cm，成交或旋转小于5°，髋、膝、踝关节功能正常。“可”为骨折患处有轻微疼痛，缩短畸形小于2cm，关节活动轻度受限。本组病例结果均为优良（如图所示）。

3 讨论

钛制弹性髓内钉治疗胫腓骨骨折具有微创操作，损伤小，操作安全的特点。钛制弹性髓内钉在胫骨近端的切口仅有0.5～1.0cm，损伤很小。开口处无重要神经及血管，操作安全。髓内钉自髓腔内到达骨折处，不破坏骨折端的骨膜，最大程度地减少对组织的创伤，实现手术的微创治疗。对儿童胫腓骨骨折透视下定位，远离骺板1.5～2.0cm，可避免损伤生长板[4]（本组未发生骨骺的损伤）。

钛制弹性髓内钉治疗胫腓骨骨折最后功能结果评价优良。钛制弹性髓内钉依靠本身的弹性稳定和良好的3点固定效果，达到良好的复位和固定。选用髓腔直径1/3至2/5的髓内钉可较好地控制骨折的复位及固定。髓内钉自髓腔内到达骨折处，对断端血液循环无破坏，有利于骨折愈合。

患者术后双侧小腿功能恢复良好

钛制弹性髓内钉安全性高，并发症少。文献中有钉尾刺破皮肤及后期肌腱断裂的报道[5]。本组病例中未出现上述并发症。我们建议只做皮肤切口，钝性分离皮下组织，不过度弯曲针尾，可减少或避免神经、肌腱、皮肤的并发症[6]。

骨折愈合好。骨膜在骨折愈合中是非常重要的。钛制弹性髓内钉操作中进行闭合复位，不破坏骨折端的骨膜，不影响断端的血运，骨折以自然方式愈合；钛制弹性髓内钉是一种弹性固定，这种弹性固定使骨折部位的微创成为可能，刺激新骨形成[7]。

钛制弹性髓内钉组织相容性好，感染率低，再骨折少。钛制内固定器械与人体组织相融性好，不易引起组织反应。手术切口小，创伤小，是感染少的另一因素。手术时间短，暴露时间短，可减少感染机会。钛制弹性髓内钉有良好的弹性，再骨折的风险小。但拔钉不宜过早，应在骨折完全愈合后取钉[8]。

钛制弹性髓内钉治疗胫腓骨骨折住院时间短。钛制弹性髓内钉是一种微创治疗胫腓骨骨折的方法，手术切口小，创伤小，并发症少，缩短了患者的住院时间[9]。

钛制弹性髓内钉作为一种新技术，也存在一些并发症，如进钉点软组织刺激征，生长板损伤，髓内钉过细影响稳定，但这些并发症均未导致严重的功能障碍，通过技术改进可以避免。钛制弹性髓内钉操作过程中大量暴露X射线，也是一个明显的缺点。我们应用钛制弹性髓内钉治疗胫腓骨骨折时间尚短，病例较少，有些问题尚未发生或注意，尚需进一步观察总结。