肩难产7例临床分析与预防

谭亚杰 黄丽梅 江 朵

广东省深圳市龙岗区人民医院产科，广东深圳 518172

凡胎头娩出后，胎儿前肩被嵌顿在耻骨联合上方，用常规助产方法不能娩出胎儿双肩，称为肩难产（shoulder dystocia，SD）[1]。肩难产是一种少见的分娩急症，一旦发生往往使接产者措手不及，操作不当极易对母婴产生严重影响，如新生儿发生锁骨骨折、臂丛神经损伤、颅内出血甚至死亡；母亲可发生严重的外阴、阴道、宫颈裂伤，甚至子宫破裂等。给患儿、产妇及其家属带来极大的痛苦，也极易引起医患纠纷。因此早期预防、识别和正确处理肩难产是非常重要的。

1 资料与方法

1.1 一般资料

随机选取我院2008年8月～2011年9月住院头位分娩总数 4 275例，产妇年龄 22～38岁，体重 68～106 kg，孕次 1～2次，孕周38+5～41+6周。B超测胎儿双顶径 93～101 cm，股骨长径68～79 mm。所有产妇均无心肺肝肾功能疾病，无哮喘及食物或药物过敏等前列腺素应用禁忌证。住院检查血常规和凝血功能均正常。

1.2 方法

回顾性分析2008年8月～2011年9月在我院住院头位分娩中肩难产患者的分娩资料，观察肩难产的助产方法、产妇合并症及母婴并发症。

2 结果

头位分娩总数4 275例中，发生肩难产7例，发生率为0.16%。新生儿体重在3 900～4 250 g，其中胎儿体重≥4 000 g 5例，发生率为71.43%，胎儿体重<4 000 g 2例，发生率为28.57%。7例肩难产助产方法与母婴并发症关系，见表1。

3 讨论

3.1 肩难产的发生率

肩难产的发生率国外报道0.15%～0.60%，国内报道1.50%[1]，本组资料肩难产发生率为0.16%，与国外报道发生率基本一致。

表1 7例肩难产助产方法及母婴并发症情况

3.2 肩难产的原因

肩难产的高危因素很多，包括①巨大胎儿：巨大胎儿是发生肩难产的主要因素，其肩难产发生率远高于正常体重儿，主要是因为随着胎儿在母体内体重增加，胎儿周径加大，胎儿肩径可能超过头径而发生肩难产。本组7例肩难产中有5例为巨大胎儿，发生率为71.43%。因此，准确估计胎儿体重对预防肩难产的发生非常重要。②骨盆因素：正常情况下胎儿的双肩在胎头拨露时，应与骨盆入口斜径或横径相一致入盆，如骨盆绝对或相对狭窄、扁平骨盆、骨盆倾斜度过大或耻骨联合位置过低时，胎儿双肩正好衔接于骨盆的狭窄处，导致肩部梗阻[2]。③产程延长或停滞：产时预测有巨大胎儿，伴有产程延长、产程停滞、胎先露下降缓慢，尤其伴有第二产程延长需助产应视为肩难产的预警信号[3]。巨大胎儿合并第二产程延长者，肩难产率由10%增至35%[4]。④妊娠合并糖尿病：妊娠合并糖尿病的孕妇巨大胎儿发生率达25%～40%[5]，因糖尿病时胎儿的躯干比胎头的生长速度要快，所以，妊娠期糖尿病的巨大胎儿，应考虑剖宫产[6]。⑤过期妊娠：少数过期妊娠的孕妇胎盘功能正常，胎儿体重随着孕期延长而增加，过期妊娠巨大胎儿发生率较足月妊娠增加3～7倍，肩难产发生率增加2倍[1]。

3.3 肩难产的处理

肩难产一旦发生，接产者必须镇定，避免进一步牵拉胎颈，不可继续在宫底加压或强行拉胎头，应先清理胎儿口腔及呼吸道黏液，阴道检查排除胎儿畸形，确认系由于胎儿过大引起的肩难产后，导尿排空膀胱，较大的会阴侧切口，必要时行双侧会阴切开。首先采用屈大腿法（Mc Robert法）：让产妇大腿屈曲尽量贴近腹部，使耻骨联合上移，骨盆倾斜度缩小，解除对胎肩的梗阻，助手在耻骨联合上方加压，以松动胎肩，迫使前肩入盆，绝大部分用此法可以解决。如无效，再选择以下处理方式：①前肩娩出法：须与Mc Robert法同时应用，助产士一手伸入阴道，将示、中二指置于胎儿前肩的肩峰和肩胛骨之间，待下阵宫缩时将胎肩推至骨盆入口斜径上，使之入盆，同时下压抬头，协助胎肩入盆下降并娩出。②旋肩法（Wood法）：胎儿双肩嵌顿于骨盆入口前后径上时，助产者一手沿骶凹伸入阴道，二指置胎儿后肩峰与肩胛间，推后肩促其向胸部方向转动，另一手置母体腹部胎儿前肩部，双手加压，旋转胎肩达骨盆斜径上，也可将后肩旋转180°，在旋转过程娩出后肩，然后再向相反方向旋转180°，娩出前肩。③后臂牵出法：助产者一手上托胎头使之紧贴耻骨联合，另一手（胎背在母体右侧用右手，在左侧用左手）沿阴道后壁骶凹处上滑，找到胎儿后臂，压迫肘窝使之屈曲，使后臂滑过胎儿胸部，握其远端的手加以牵拉，使后肩随之娩出，然后下压抬头，帮助前肩娩出。④将产妇转成“四肢着床”的姿势，是近年来处理肩难产安全、快速而有效的一种方法，嘱产妇倒转身，用双掌、双膝跪于产床上[7]。该方法简单，产妇配合度高。⑤断锁骨法：上述方法都不能奏效时，或胎儿畸形或死胎，可用手法自上向下折断胎儿一侧锁骨以缩小肩径，娩出胎儿后再将之手法复位，这种手法难度较大，活产时仅在不得已时为之[5]。

3.4 肩难产的预防

①指导孕妇进行科学饮食。在保证孕妇充足营养的基础上，不要暴饮暴食，以免胎儿过分增重。以动物蛋白为主，同时增加富含丰富植物蛋白的食物，预防贫血及缺钙；多食蔬菜、瓜果类富含维生素的食物；膳食中适当限制含脂肪、糖类较多的食物。②指导孕妇适当的运动与休息。适当的运动可以促进自身气血的循环，有利于胎儿的健康成长而减缓胎儿体重的过分增长，而且可以起到防止过期妊娠的作用。③于孕20～24周进行血糖筛查，若血糖筛查异常，则行OGTT检查，如异常则行饮食纠正并给予相应对症处理，减少巨大胎儿的发生。④B超测量胎儿多个参数，如：双顶径、股骨长、头围、胸围、腹围等径线，利用多元回归方程预测胎儿体重，诊断符合率高达90%[8]。B超提示胎儿胸径大于胎头双顶径1.5 cm，胸围大于头围1.6 cm或肩围大于头围4.8 cm者，应考虑肩难产的可能[9]。⑤产程中活跃期晚期延缓或第二产程停滞达1 h以上是肩难产的预警信号；阴道助产时阻力大或宫口开全后胎头双顶径仍停滞于中骨盆平面，先露部高于+3，此时应考虑肩难产的可能。⑥对存在有发生肩难产高危因素的产妇适当放宽剖宫产指征，如：妊娠期糖尿病的巨大胎儿、前次肩难产病史、宫高加腹围＞140 cm、第二产程停滞、过期妊娠合并巨大胎儿等。⑦加强助产人员培训，熟练掌握肩难产的各种处理方法，还可将肩难产处理方法作为产科医师和助产人员继续教育的内容。

肩难产是产科少见的棘手并发症，对于存在高危因素的孕妇，应做好全面监测，做到心中有数。当发生肩难产时，迅速、熟练、有效地采取适当的助产方法可以有效降低母婴并发症。

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