老年不明原因发热的临床分析

郝瑞瑞 王海燕 罗 佳 姜春燕

首都医科大学附属北京友谊医院医疗保健中心，北京 100050

发热是机体对于各种刺激性因素做出的一个非特异性反应，对于经过检查在一段时间内仍不能明确病因的发热，被定义为原因不明发热（fever of unknown origin，FUO）。FUO是内科常见的疑难杂症之一，也是老年就诊的常见原因，患者常因高热不退，导致一般状况差，多器官受累，本研究通过对2008年1月～2010年12月我院FUO老年患者104例的临床症状、体征、实验室检查、影像学检查进行总结分析，探讨老年FUO的临床表现、辅助检查及治疗的特征，从而进一步指导老年FUO的诊断和治疗。

1 资料与方法

1.1 一般资料

将2008年1月～2010年12月于我院医疗保健中心进行诊断和治疗的104例老年患者纳入研究，首发症状为发热，均符合FUO诊断标准，即连续发热2～3个星期以上，体温38.5℃以上，经过详细询问病史、查体、血常规、便常规、尿常规及其他一些相关检查仍不能明确诊断者。其中，男62例，年龄 61～93岁，平均（79.6±10.6）岁；女 42例，年龄 66～91岁，平均（81.8±9.7）岁。

1.2 确诊方法

常规实验室检查或细菌培养明确病因者37例，占35.6%；病理检查（淋巴结或扁桃体活检、胃黏膜、肠黏膜等组织）17例，占16.3%；骨髓穿刺及腰穿9例，占8.7%；影像学检查（US、SCT、MRI、单光子发射计算机断层、正电子发射计算机断层/CT）11例，占10.6%；通过临床资料分析、试验性治疗诊断14例，占13.5%。88例患者找到发热的原因，占84.6%。不能明确发热原因的16例，占15.4%。

1.3 观察指标

对104例FUO患者的病因、发热持续时间及白细胞计数等指标进行分析并比较。

1.4 统计学方法

采用SPSS 13.5统计学软件进行数据分析，计数资料用率表示，组间比较采用χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 病因分析

将FUO的病因分为感染、肿瘤性疾病 、风湿免疫病、其他原因以及不明原因5大类，分别占52.0%（54/104）、6.7%（7/104）、18.3%（19/104）、7.7%（8/104）、15.4%（16/104）。 感染性疾病所占比例显著多于其他疾病（P<0.05）。感染性疾病中以细菌感染（72.2%）为主（P<0.05）。见表1。

2.2 热程分析

发热热程以月为单位，发热持续时间越长，发病例数越少，共分为 1、2、3、4、6、12 个月 6 组统计，分别为 66 例（63.5%）、17 例（16.3%）、11 例（10.6%）、7 例（6.7%）、2 例（1.9%）、1 例（0.9%）。热程在1个月以内的患者比例显著多于其他各组（P<0.01），详见表2。其中，感染性疾病54例患者，44例发热热程在1个月内，占81.5%（44/54）。

表1 104例发热原因待查患者病因分类（例）

表2 104例患者发热热程情况

2.3 不同病种白细胞计数比较

将白细胞计数分为＜4×109/L 组、（4～10）×109/L 组、（11～16）×109/L 组、＞16×109/L 组， 其中，＜4×109/L 组共 26 例，占25.0%，详见表3。

3 讨论

FUO是国外学者于1961年提出的临床概念，定义为发热持续时间超过3周，体温多次大于38.3℃，经过至少1周深入细致检查但仍未能确诊者[1-5]。该定义排除了常见原因引起的发热。部分研究人员认为，不明原因发热的定义应该更加全面，应加入近年新出现疾病引起的FUO，比如人免疫缺陷病毒（HIV）引起的自身免疫缺陷病（AIDS）及FUO，以及中性粒细胞减少引起的FUO。因此，近年临床上比较广泛应用的FUO诊断分型标准分为4种：经典的FUO（包括符合旧的FUO标准的患者）、医源性FUO、风湿免疫疾病性FUO、HIV引起的FUO。各种FUO的症状、体征、发热持续时间不同，鉴别诊断、影像学检查方法、诊断程序和治疗也不完全相同，特别是老年FUO。国内现在认可的FUO诊断标准是1998年全国发热性疾病学术会议上制订的标准，根据该标准FUO的概念是：持续发热2～3周以上，体温高于38.5℃，经详细的追问病史、查体、血常规、尿常规、便常规等常规实验室检查和影像学检查仍不能明确发热病因者，即可诊断为FUO。但近年来也有研究人员提出体温高于37.5℃，发热时间持续时间超过2周也应归入FUO的范围。截至目前，大多数学者、临床医生仍然认为国外经典的FUO定义更加合理、科学，因此，其在临床诊断和治疗中的应用越来越广泛[6-9]。

表3 104例患者白细胞计数情况（例）

大部分FUO患者经过详细的询问病史、查体、实验室常规检查、影像学检查后，找到FUO的病因并不困难，可疑部位行超声、平扫和增强CT以及MRI检查，必要时骨髓穿刺和淋巴结、软组织的病理活检均是诊断FUO病因的主要手段。少数患者需行核医学SPECT全身骨显像、白细胞显像或18F-FDG PET/CT、腹腔镜、胸腔镜取活检、手术等来进一步查找FUO病因。然而国内外报道8%～15%的患者经过所有的检查或手段后仍不能找到确切的FUO的病因，本研究15.4%的病例不能明确诊断，与既往的报道相符[10]。

本研究显示，FUO为首发临床表现入住我科的老年患者，感染性疾病居首位，占52.0%，与既往的报道相一致[11]，因此，在临床诊疗中，对于老年FUO患者，首先要考虑或排除感染性疾病。在感染性疾病中，呼吸系统感染15例，占总细胞感染的38.5%。呼吸系统与体外环境相通，肺具有广泛的呼吸面积，有物理、化学、免疫防御功能，但老年人各种防御功能下降，会厌功能障碍引起误吸、中枢神经系统疾病引起咳嗽反射消失、鼻黏膜黏液-纤毛运输系统功能减退，均成为呼吸系统感染的基础条件，故对于老年FUO患者，进行胸部X线筛选呼吸系统感染尤为必要。一旦确定FUO的诊断，即应积极寻找病因。引起FUO的原因很多，可达200余种。按照引起FUO的原因可以归类为4种：感染性FUO、恶性病变性FUO、风湿免疫性FUO和其他原因FUO。然而由于FUO的临床症状、体征常无特征性，血常规、尿常规、便常规、血清学检查以及影像学检查也无特征性表现，因此，老年FUO的诊治是多年来临床工作中一个很难解决的问题。在寻找FUO的病因时，应从每一个细节做起，包括详细的病史询问、细心的查体、认真分析实验室检查和影像学检查结果，这对于明确老年FUO的病因非常重要。本研究显示，84.6%的患者最终找到FUO原因，而15.4%的患者未能找到FUO的原因；感染性疾病引起的FUO最为常见，其中细菌感染引起的FUO是最常见因素，约占感染性因素的72.2%（约38.5%的患者是细菌引起肺部感染），病毒感染引起的不明原因发热并不常见，占4.8%；恶性肿瘤引起的FUO约占6.7%，而风湿免疫性疾病引起的FUO约占18.3%，这种比例关系与既往研究结果相似[12]。随着年龄增加，机体免疫功能逐渐减低，感染时容易出现多系统、多器官受累的表现，因此临床症状、体征、血常规、尿常规、便常规及其他实验室检查、影像学检查经常不典型，但感染性疾病仍是老年FUO最常见的原因。临床工作中遇到老年FUO患者应逐一排除这些可能的原因。

从发热持续时间来看，本研究中63.5%的老年FUO发热持续时间在1个月以内，且大多是感染性疾病引起的FUO。本研究中25.0%的老年FUO患者血常规示白细胞计数减低，多为风湿免疫性疾病和恶性肿瘤引起；32例老年FUO患者白细胞计数正常，多为感染性疾病、恶性肿瘤和风湿免疫性疾病引起；46例老年FUO患者白细胞计数增高，其中，36例白细胞计数为（10～16）×109/L，10 例白细胞计数高于 16×109/L，在这些患者中，感染性疾病仍然是最常见的原因，该结果与既往的相关FUO的报道结果相一致[13-18]。

综上所述，感染仍然是老年人FUO的主要原因，详细询问病史、查体及常规实验室检查对病因诊断尤为重要，早期、合理应用影像学检查及必要的侵入性检查对疾病的诊断具有一定的指导意义。

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