硬膜外腔麻醉和腰硬联合麻醉对剖宫产中新生儿Apgar评分影响的比较

骆建宁 郑河荣 张燕武 金纯纳 李文英

广东省珠海市香洲区人民医院麻醉科，广东珠海 519070

本院2000年以前剖宫产的麻醉方式大部分选用硬膜外腔麻醉（EA）。近十年来，由于腰穿针的改进，大大减少腰麻主要并发症——术后头痛的发生，腰硬联合麻醉（SCEA）已成为剖宫产常用麻醉方式。国内外麻醉专家对EA和SCEA对剖宫产中新生儿的影响存在不同的观点，笔者就本院相关病例资料进行整理统计分析。现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择1995～1998年3年中在EA下剖宫产病例和2005～2008年3年中在SCEA下剖宫产病例。入选标准：①妊足月健康产妇，产前胎儿检查正常，术前胎儿监测胎心音正常，无缺氧表现。②产前门诊及住院病历资料完整。③EA和SCEA操作成功，脊神经阻滞效果确切和只使用利多卡因注射液、布比卡因注射液或两者混合液为局麻药的病例。排除标准：①母体因素：高龄产妇、糖尿病产妇、妊高综合征和慢性高血压、患传染、免疫障碍、遗传、过敏等疾病。母体有特殊用药史，包括术前长期服用糖皮质激素、呋塞米、硫酸镁、镇静药及心理用药。术前存在胎盘解剖与生理性功能障碍，包括胎盘早剥和前置胎盘。②胎儿因素：多胎，羊水过多、过少、污染，脐带过长或过短、打结、脱垂、绕颈，宫内发育不良及畸形，早产儿，足月小样儿。③分娩因素：第一、第二产程过长。④麻醉因素：出现局麻药中毒症状；取出婴儿前使用过镇静或镇痛药。符合上述条件，EA下剖宫产共2 484例，SCEA下剖宫产共3 032例，EA组产妇年龄为（25.5±3.8）岁，体重为（68.5±5.3）kg，SCEA 组产妇年龄为（26.3±4.7）岁， 体重为（66.4±6.2）kg。

1.2 麻醉方法

术前用药阿托品0.25～0.50 mg肌注或不用药。患者入手术室后，开放外周静脉，连接多功能心电监护仪行ECG、BP、HR、SpO2连续监测。EA下剖宫产病例，选择T12～L3进针，硬膜外腔穿刺及置硬外管均成功，注局麻药试验剂量后均无全脊麻出现，局麻用药为利多卡因注射液、布比卡因注射液或两者混合液（1∶1）。 SCEA 下剖宫产病例，选择 L2～4进针，硬膜外腔和蛛网膜下腔穿剌均成功，局麻用药全为B。术中输入复方氯化钠溶液，或者人工胶体和复方氯化钠溶液，出现低血压时给麻黄碱对症处理[低血压是指收缩压低于80 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）或较麻醉前下降大于20%]。

1.3 观察项目

收集并记录最高阻滞平面、局麻药用量、手术时间、麻醉诱导至胎儿娩出时间（I-D）、子宫切开至胎儿娩出时间（UD）；收集并记录新生儿 1、5、10 min Apgar评分，收集并记录新生儿Apgar评分低于7分的各项具体评分。收集麻醉后出现低血压、恶心呕吐、呼吸乏力、寒战、头痛等椎管内麻醉主要并发症的病例数。

1.4 统计学方法

采用SPSS 13.0统计软件包进行分析，计量资料以均数±标准差（±s）表示，组间比较采用多因素方差分析，计数资料采用χ2检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 产妇临床相关资料

两组产妇的年龄、体重相比无明显差异（P＞0.05）。EA组与SCEA组比较，EA组的I-D和U-D都明显高于SCEA组（P＜0.01或P＜0.05），EA组的最高感觉阻滞平面明显低于SCEA组（P＜0.05），而EA组利多卡因和布比卡因的总用量明显多于SCEA组（P＜0.01）；EA组麻醉后低血压、恶心呕吐、呼吸乏力的发生率都明显低于SCEA组（P＜0.01），但两组寒战和术后头痛的发生率相比无显著差异（P＞0.05）。见表1。

2.2 新生儿的Apgar评分

EA组与SCEA组比较，EA组新生儿1 min的Apgar评分明显低于SCEA组（P＜0.05），见表2。出婴后1～10 min Apgar评分低于7分的新生儿总例数EA组明显多于SCEA组（P＜0.05）；在Apgar评分低于7分新生儿的具体各项评分中，出婴后1、5、10 min EA组新生儿的肌肉张力明显低于SCEA组（P＜0.01），出婴后1、5 min EA组新生儿的呼吸评分低于SCEA组（P＜0.05），出婴后1 min EA组新生儿的皮肤颜色和刺激反射评分都低于SCEA组（P＜0.05），见表3。

3 讨论

近年来我国剖宫产率明显增高，EA及SCEA用于剖产麻醉均满足手术要求。EA具有并发症少，可用于术后镇痛等优点，但阻滞平面出现较慢，阻滞不全率较高，甚至达25%以上[1]，局麻药用量大，肌松效果差，给产妇带来一定的痛苦，也给术者带来一定的困难。SCEA起效迅速，局麻药用量少，为手术快速娩出胎儿赢得时间，减少对新生儿的影响。

表1 产妇临床相关资料

表2 新生儿 1、5、10 min Apgar评分（±s，分）

表2 新生儿 1、5、10 min Apgar评分（±s，分）

注：与EA组比较，P＜0.05

组别 Apgar 1 min 5 min 10 min EA 组（n=2 484）SCEA 组（n=3 023）9.2±1.1 9.7±0.2a 9.5±1.3 9.8±0.1 9.7±0.4 10.0±0 a

表3 新生儿Apgar≤7分的各项具体评分（±s，分）

表3 新生儿Apgar≤7分的各项具体评分（±s，分）

注：与EA组比较，aP＜0.05、bP＜0.01

项目 EA 组（n=65）1 min 5 min 10 min SCEA 组（n=11）1 min 5 min 10 min出婴后时间皮肤颜色心率呼吸肌肉张力刺激反射构成比[n1/n（‰）]1.2±0.5 1.6±0.2 0.7±0.4 0.5±0.3 0.9±0.3 1.7±0.2 1.8±0.1 1.1±0.2 0.3±0.1 1.2±0.5 1.8±0.3 2.0±0 1.5±0.3 0.9±0.5 1.6±0.2 1.5±0.2a 1.9±0 1.4±0.2a 1.8±0.1b 1.7±0.2a 1.8±0.1 2.0±0 1.9±0a 2.0±0b 1.8±0.1 2.0±0 2.0±0 2.0±0 2.0±0b 2.0±0 65/2 484（26.1） 11/3 023（3.6）a

局麻药注入硬膜外间隙，母体静脉血中局麻药浓度可在20～30 min时达到最高值，脐静脉血中局麻药浓度可在30 min时达到最高值。不同局麻药进入胎盘的移行速度也不同，具体影响因素有局麻药的蛋白结合度、局麻药的分子量、局麻药的脂质溶解度、局麻药在胎盘中的分解代谢[2]1312-1314。利多卡因与母体血浆蛋白的结合度为45%～55%，布比卡因与母体血浆蛋白的结合度为51%～66%，两者与母体血浆蛋白的结合度都比较低，局麻药进入胎儿血液的量则较大。利多卡因和布比卡因的分子量均在400以下，较容易通过胎盘。两者均不被胎盘分解代谢，大部分在肝脏经酶的作用而失活。利多卡因和布比卡因均为酰胺类局麻药，脂溶解度较高，较易通过胎盘。所以，利多卡因和布比卡因在硬膜外腔或蛛网膜下腔用药时，随着用药量的增大胎儿局麻药的血浓度也随之增高。

Apgar评分是自1953年倡用以来，至今仍为国际公认的评价新生儿的最简捷、最实用的方法[3-6]。Apgar评分是判断新生儿出生时有无窒息及窒息的轻重程度，指导复苏抢救、复苏后治疗及预测预后的重要临床观察指标。Apgar评分包括5个方面，即心率、呼吸、肌张力、刺激反射和皮肤颜色，各项目0～2分，满分为10分。总分0～3分为重度窒息，4～7分为轻度窒息，8～10为正常。从本研究结果可以看出，EA组的I-D和U-D都明显高于SCEA组，主要由于EA起效慢、肌松效果差影响；EA组利多卡因和布比卡因的总用量明显多于SCEA组。EA组出婴后1～10 min Apgar评分低于7分的新生儿总例数明显多于SCEA组。在Apgar评分低于7分新生儿的具体评分中，出婴后1、5 min EA组新生儿的呼吸评分低于SCEA组，出婴后1 min EA组新生儿的皮肤颜色和对吸引刺激反射评分都低于SCEA组，尤其值得注意的是出婴后1、5、10 min EA组新生儿的肌肉张力显著低于SCEA组。有资料显示，实施EA的产妇其新生儿脐静脉血的利多卡因浓度为腰麻的3.4倍[7-10]，局麻药可能影响新生儿的肌张力，使其略有下降，究其原因可能与神经肌肉结合处的冲动传递受到损害，脊髓反射活动受到抑制有关，该改变可持续到出生后12 h[2]612。所以，本研究认为EA下剖产中Apgar评分低于7分的新生儿主要表现为新生儿肌张力下降，这应与局麻药用量增多有关，术中I-D过长和取婴困难加重了新生儿宫内缺氧，导致新生儿Apgar评分进一步降低。SCEA不良反应主要表现为低血压、呕心呕吐和呼吸乏力，主要与脊神经阻滞完善、阻滞平面过高和胎儿压迫下腔静脉影响血液回心量有关。两组寒战和术后头痛的发生率无明显差异，其原因有待探讨分析。

综上所述，本研究提示：在剖宫产中，EA组Apgar评分低于7分的新生儿明显多于SCEA组，这与局麻药用量大和麻醉诱导至胎儿娩出时间长关联性大；在SCEA中局麻药对新生儿Apgar评分影响甚少。

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