微创跟腱吻合器与改良Kessler法缝合治疗急性跟腱断裂的治疗对比

丁春劲 杨惠林 周 军 黄永丰 朱法豪 夏绍祥

苏州大学附属第一人民医院骨科，江苏苏州 215006

急性闭合性跟腱断裂常见于不常参加运动的中年人[1-3]，多发生在突然加速、跳跃或者跨步时。近年来跟腱断裂的发生率在不断的增加，据流行病学统计，其发生率达到18/10 000[4]，男女发病率比为（2.1～1.9）∶1[5]，为骨科常见病之一。本院2007年7月～2011年7月治疗并随访的跟腱断裂患者中使用微创跟腱吻合器34例，改良Kessler法21例，共55例，对两种方法疗效进行对比分析。

1 资料与方法

1.1 一般资料

纳入本院2007年7月～2011年7月行跟腱断裂修补术并获随访的病例，共55例。按照手术方式不同随即分为两组：①微创跟腱吻合器组34例患者，男21例，女13例，年龄31～58岁，平均46岁。②改良Kessler缝合组21例患者，男14例，女7例，年龄28～56岁，平均43岁。两组在性别及年龄方面差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。所有患者均充分了解病情并签订手术知情同意书，本资料已经过医院伦理委员会通过。

1.1.1 纳入标准 为提高可比性，两组病例遵循以下纳入标准：①患者有剧烈运动或外伤史。②感足跟部疼痛或不适。③行走受限。④跟腱行径部有空虚感和压痛。⑤Thompson征阳性。⑥MRI提示跟腱行径中断，中断位置距跟骨结节2～8cm，中断处T2像及stir序列高信号。⑦手术在伤后7 d内进行。⑧患者充分了解病情并签订手术知情同意书。⑨患者积极配合术前准备及术后进行功能锻炼。

1.1.2 排除标准 ①跟腱断裂7 d以上。②有跟腱处局部药物注射史。③既往同侧跟腱断裂史。④跟腱变性。⑤跟腱开放性损伤。⑥跟腱部分断裂。⑦有其他手术禁忌证。

1.2 手术方法

根据患者病情及充分考虑患者要求后选择手术方式，两组患者均采用连续硬脊膜外麻醉，俯卧位，充气止血带下手术，手术过程中避免使用电刀，取跟腱后正中偏内侧约1 cm纵行皮肤切口，用手术刀切开皮肤及腱周组织至暴露跟腱断端，清除血凝块。

1.2.1 微创跟腱吻合器组 以跟腱断裂远端为切口下极向近端作长约2 cm切口，跖屈踝关节使跟腱断裂的远近端在切口范围内充分显露。理顺断端，沿近端跟腱走向插入吻合器，经皮用长柄针插入3根不可吸收缝合线，在退出吻合器的同时将缝合线的皮外部分带入皮肤与跟腱的间隙内抽出并理清顺序。同样操作远侧跟腱部分，3根不可吸收线的顺序同近侧相对。然后使踝关节跖屈，以断端为中心将远近端缝线相对牢固打结使跟腱吻合，再用0号丝线行断腱周围间断缝合，内收断端，将鞘膜尽量闭合，使断端尽量成一整体，缝合腱膜鞘、皮下组织及皮肤。术毕消毒切口，无菌敷料覆盖。屈膝30°、屈踝30°位长腿管型石膏固定，切口处石膏开窗。

1.2.2 改良Kessler法缝合组 以断裂处为中心，切口长约8 cm，将皮肤、皮下软组织、筋膜及腱鞘整体翻转。采用改良Kessler缝合术，在距离断端2.5 cm处缝合肌腱两断端，屈膝约15°，足跖曲约5°，系紧张力缝线将肌腱两断端对合，再用0号可吸收线加强断裂边缘，内收断端，保持肌腱周边光滑。再缝合腱鞘、皮下组织及皮肤，切口消毒后无菌敷料覆盖，长腿管型石膏固定患肢于屈膝30°，踝关节跖曲30°位置，切口处石膏开窗。

1.3 术后处理

术后处理两组相同，术后3 d内常规每日应用广谱抗生素预防感染。患肢处于膝关节屈曲30°，踝关节跖曲30°位置管型长腿石膏固定，手术切口处石膏开窗换药，保持切口干燥，积极检查石膏松紧情况，以防止术后水肿等导致石膏过紧影响血运。术后第1天起嘱患者进行患肢跖趾关节和趾间关节的伸屈运动以及股四头肌和腓肠肌-比目鱼肌复合肌的收缩运动，以增加患肢血运、防治深静脉血栓形成及防止患肢肌肉萎缩。2周后更换石膏，减少足跖曲度数，保持跟腱适当张力。4周后拆除石膏，在床上行无负重踝关节功能锻炼。改良Kessler缝合组可根据患者具体情况适当延长石膏固定时间，可延长至6周。6周后下地扶双拐行走，逐渐屈伸功能锻炼，逐渐负重。8周后不扶拐独立平地行走。3个月后单足提踵，跟腱牵拉训练，逐渐开始慢跑等练习。6个月后正常活动。

1.4 病例随访

术后6周、12周、6个月及12个月通过患者门诊复诊或者电话随访，记录患者术后疗效、并发症及满意度情况，疗效评定采用美国足踝外科功能评分标准（AOFAS评分）和Arner-Lindholm标准。

1.5 观察指标

术后局部切口恢复情况、跟腱愈合及踝关节功能，术后并发症的发生情况，患者的满意度。随访评分按照美国足踝外科功能评分标准（AOFAS 评分）[6]（表1）和 Arner-Lindholm[7]标准进行评分。Arner-Lindholm疗效评定标准分为三个等级。①优：患者无不适，行走正常。提踵有力，肌力无明显异常，小腿周径较对侧减小≤1 cm，踝部背伸或跖屈角度减小≤5°；②良：患者有轻度不适，行走稍有不正常，提踵稍无力。肌力较健侧减弱，小腿周径减小≤3 cm，踝部背伸角度减小在 5°～10°，跖屈角度减少 5°～15°；③差：患者有明显不适，跛行，不能提踵，肌力明显减弱。小腿周径较对侧减小＞3 cm，踝部背伸角度减小＞10°，跖屈角度减少＞15°。患者功能恢复及满意率随访，第12个月随访患者对手术及术后恢复的主观感觉，分为总体满意、一般满意及不满意三种。

表1 改良踝关节功能评分

1.6 统计学方法

数据用SPSS 16.0软件处理，小样本计数资料发生率用四格表χ2检验，λ=1，P＜0.05认为差异有统计学意义，用构成比等级资料数据采用构成比（n1/N）表示，各组行Wilcoxon秩和检验，考察两个总体分布位置的差异，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 并发症情况

55例均获得完整随访，随访时间12个月。术后患者并发症情况（表2）：①跟腱再断裂1例，发生于术后第7周，患者在家中上楼梯滑到所致，行二次手术治疗。②切口感染5例，发生于术后4～7 d，有3例有术前局部皮肤擦伤，予以更换敷料、应用抗生素等，切口愈合，有2例遗留跟腱与皮肤粘连。③切口愈合不良8例，经换药观察，二期愈合。④跟腱粘连3例，1例于术后9个月经理疗无效行松解术，2例给予理疗。跟腱断裂术后跟腱再断裂和术后粘连两组方法差异无统计学意义（P＞0.05），而切口感染和切口愈合不良改良Kessler组较微创吻合器组发生率高（P＜0.05）。

2.2 术后1年患者临床疗效

微创吻合器组优良率为94.16%，改良Kessler组为90.48%，两组方法均能使跟腱愈合，优良率都较高，差异无统计学意义（P＞0.05）。微创吻合器组患者满意率为88.24%，改良Kessler组为66.67%（P＜0.05），说明运用微创吻合器法缝合的跟腱整体满意率较高。见表3。

表2 两组患者术后并发症发生情况的比较（例）

表3 Arner-Lindholm标准评定疗效[n（%）]

2.3 术后随访AFOAS评分结果

术后12周内，微创吻合器组评分高于改良Kessler组（P＜0.05），术后12周以后，两组间评分差异无统计学意义（P＞0.05）。说明微创吻合器法用于治疗跟腱断裂早期恢复较快，但两者在6个月后无差别。见表4。

3 讨论

3.1 跟腱解剖

跟腱是人体最坚强、肥大的肌腱，它起自小腿中1/3，由腓肠肌-比目鱼肌复合肌肌腱延生而成，止于跟骨结节中点，在跟骨结节上方3～6 cm处最窄。跟腱的营养血管来自胫后与腓骨动脉，其走行方向与腱纤维一致，分布于跟腱周围的腱周组织，成年后跟腱近跟骨止点处和肌肉侧有较好的血供，在跟腱中间部位血供较少[8]，故跟腱中部容易发生退变而断裂。

3.2 跟腱断裂的诊断

跟腱断裂患者多有剧烈运动史，或者发生在突然跳跃或者大跨步时，患者感跟腱行径位置突然疼痛或者明显不适，多感觉跟腱部位好像被从人后面突然踢了一脚[9]，有的甚至能听到跟腱断裂的声音，问诊应详细。查体时肌腱局部触及凹陷，凹陷部位有压痛，Thompson征阳性，即可确诊。但急性跟腱断裂患者的漏诊可高达1/5[10]，在一项研究中，25位中老年跟腱断裂患者中有9例（36%）因漏诊而延误治疗1周以上[11]。对于可疑患者应早期进行B超或者MRI检查[12]，可避免误诊。

3.3 跟腱断裂的治疗

对于急性跟腱断裂的治疗目前仍没有统一意见，有些学者倾向于手术治疗[13-15]，有些研究结果提示手术治疗显著降低再断裂的风险，但是增加了感染的风险[16-17]，且疗效与保守治疗相比没有优势[18-19]，只是手术治疗患者早期回归正常工作优于保守治疗患者[20]。我院认为随着手术技术的发展，手术相关并发症等可通过人为努力进行预防，跟腱断裂倾向于手术治疗为主。手术治疗目的是恢复跟腱的完整和坚韧性，尽量恢复其生理长度及保持小腿三头肌的跖屈力量，恢复足踝关节的功能。所以，保护好跟腱的血运、良好的跟腱修复技术、系统科学的术后康复锻炼显得尤为重要。

3.4 跟腱断裂的手术方式

跟腱断裂修复的方法多种多样，而跟腱功能的恢复程度与跟腱断裂的手术切口和修复方法有很大的相关性。

改良Kessler法简单、有效、实用，是修复跟腱断裂的最佳手术方法之一，作为一种常用的跟腱断裂缝合法，修复跟腱断裂取得了良好的手术效果[11-22]，Richardson等[23]采用改良Kessler缝合方法治疗跟腱断裂，经平均4年随访，根据AOFAS足踝评分，29例＞90分，其中23例恢复运动及生活，无相关并发症。笔者认为该法具有以下优势：①简单、有效、治疗费用低；②手术视野暴露清晰；③缝合进针点在跟腱断面，避免影响肌腱旁膜的血供，跟腱断端间接触充分，有利术后恢复；④联合断端间断缝合，使缝合处平整光滑，减小了跟腱粘连的发生率，增强了缝合张力，为术后早期功能锻炼创造条件；⑤严格监督及指导功能锻炼条件下术后跟腱再断裂率低；⑥可联合跟骨植入带线锚钉进行加强缝合。改良Kessler法也有其缺点：①切口较大，对血供的影响较大，对术后恢复有一定的影响。且术后切口感染率较高；②术中缝线打结包埋于断端内，不利于跟腱断裂恢复；③术后早期的抗张力有限，功能锻炼需严格控制和监督，可根据患者情况延长石膏固定时间至6周。

1995年，利用跟腱龙修复急性跟腱断裂由Kakiuchi等[24]提出，用该技术修复急性跟腱断裂具有并发症少、术后功能恢复快的优势[25-28]。通过临床治疗观察，认为跟腱龙技术具有以下优点：①创伤小，减少了对跟腱血供的破坏，手术时间及住院时间短；②术中可直视下操作；③缝线打结在跟腱表面，不包埋于断端内，利于跟腱断裂恢复；④配合断端间断缝合，跟腱断裂断端对合紧密、固定牢固；⑤术后切口感染率低，遗留疤痕小；⑥术后跟腱再断裂率低；⑦术后可早期进行踝关节功能锻炼，有利于跟腱断裂的恢复及减少肌肉废用性萎缩。但用跟腱龙治疗跟腱断裂也有其缺点：①线结在跟腱膜外，会增加跟腱粘连发生率；②治疗费用较高。

表4 术后早期足踝外科功能评分（例）

此外，常用的开放手术治疗方法还有钢丝Bunell法缝合、Krackow法缝合、改良Bosworth法缝合、“V-Y”形肌腱成型术等，他们都有相应的适用情况，都有各自的优点和缺点。应根据患者的受伤情况及术者的熟练程度而选择。而其他缝合方式，如传统的间断缝合和褥式缝合，因其抗张强度低，能承受张力较小，不能使断端良好对合，外露线结多，易造成跟腱断端腱束劈裂从而影响跟腱恢复，且术后粘连发生率高，已很少使用。

3.5 术后康复

跟腱断裂的治疗是一个长期过程，术后功能锻炼对于跟腱断裂的恢复也非常重要，文献指出术后早期进行辅以机械装置的功能锻炼有利于加快跟腱断裂康复进程[29-30]。Mortensen等[31]报道早期有节制的功能锻炼有助于缩短跟腱断裂恢复所需的时间，Kangas等[32]也强调了跟腱断裂修补术后功能锻炼的重要性。

笔者认为微创跟腱龙吻合器和改良Kessler缝合法都适用于急性闭合性跟腱断裂的缝合，能满足腱内愈合的需要。相比较之下，微创跟腱龙吻合器法适用于经济条件允许、恢复要求相对较高的患者，对于马尾状的跟腱断裂也比较适用。而改良Kessler缝合法相对更适合于肌腱断端整齐、对切口没有高要求、经济条件一般的患者。使用改良Kessler缝合法患者术后功能锻炼不能激进，外固定时间相对较长，要求患者依从性相对较高。两种方法都可以用于治疗急性闭合性跟腱断裂，各有适用情况，均可达到良好的临床治疗效果。

[1]Boyden EM，Kitaoka HB，Cahalan TD，et al.Late versus early repair of Achilles tendon rupture.Clinical and biomechanical evaluation[J].Clin Orthop Relat Res，1995，317：150-158.

[2]Carden DG，Noble J，Chalmers J，et al.Rupture of the calcaneal tendon.The early and late management[J].J Bone Joint Surg Br，1987，69：416-420.

[3]Hattrup SJ，Johnson KA.A review of ruptures of the Achilles tendon[J].Foot Ankle，1985，6：34-38.

[4]Leppilahti J，Puranen J，Orava S.Incidence of Achilles tendon rupture[J].Acta Orthop Scandinavica，1996，67（3）：277-279.

[5]Tatu RF，Olariu S，Vermesan D.Minimally invasive surgical treatment of recent Achilles tendon rupture[J].Chirurgia（Bucur），2006，101（4）：407.

[6]Canete，Arturo C，Deiparine HP，et al.Treatment of chronic achilles tendon rupture with triple bundle suturing technique and early rehabilitation：early results[J].Tech Orthop，2006，21（2）：134-142.

[7]Arner O，Lindholm A.Subcutaneous rupture of the Achilles tendon：a study of 92 cases[J].Acta Chir Scond，1959，116（S239）：1-51.

[8]胥少汀，葛宝丰，徐印坎，等.实用骨科学[M].北京：人民军医出版社，2008：815.

[9]Distefano VJ，Nixon JE.Achilles tendon rupture：pathogenesis，diagnosis，andtreatmentbyamodifiedpulloutwiretechnique[J].JTrauma，1972，12：671-677.

[10]Ballas MT，Tytko J，Mannarino F.Commonly missed orthopedic problems[J].Am Fam Physician，1998，57：267-274.

[11]Nestorson J，Movin T，Moller M，et al.Function after Achilles tendon rupture in the elderly：25 patients older than 65 years followed for 3 years[J].Acta Orthop Scand，2000，71：64-68.

[12]时惠平，张挽时，毕永民，等.磁共振成像在闭合性跟腱损伤诊断中的应用[J].中国骨与关节损伤杂志，2007，22（6）：605-606.

[13]Metz R，Verleisdonk EJ，Vander Heijden GJ，et al.Acute Achilles tendon rupture：minimally invasive surgery versus nonoperative treatment with immediate full Weightbearing–A randomized controlled trial[J].Am J Sports Med，2008，36：1688-1694.

[14]Moller M，Movin T，Granhed H，et al.Acute rupture of tendon Achilles：A prospective randomized study of comparison between surgicalandnon-surgicaltreatment[J].JBoneJointSurgBr，2001，83：843-848.

[15]Cetti R，Christensen S，Ejsted R，et al.Operative versus nonoperative treatment of Achilles tendon rupture：A prospective randomized study and review of the literature[J].Am J Sports Med，1993，21：791-799.

[16]Bhandari M，Guyatt GH，Siddiqui F，et al.Treatment of acute Achilles tendon ruptures：a systematic overview and met analysis[J].Clinical Orthopaedics and Related Research，2002，（400）：190-200.

[17]Khan RJ，Fick D，Keogh A，et al.Treatment of acute achilles tendon ruptures tendon[J].J Bone Joint Surg Am，2005，87（10）：2202-2211.

[18]Jiang N，Wang B，Chen A，et al.Operative versus nonoperative treatment for acute Achilles tendon rupture：a meta-analysis based on current evidence[J].Int Orthop，2011.

[19]Keating JF，Will EM.Operative versus non-operative treatment of acute rupture of tendo Achillis：a prospective randomised evaluation of functional outcome[J].J Bone Joint Surg Br，2011，93（8）：1071-1078.

[20]ZHAO Hongmou，YU Guangrong，YANG Yunfeng，et al.Outcomes and complications of operative versus non-operative treatment of acute Achilles tendon rupture：a meta-analysis[J].Chin Med J，2011，124（23）：4050-4055.

[21]张庆红，罗加国.双Kessler缝合修复新鲜中腱断裂8例临床观察[J].成都医药，2000，27（1）：12.

[22]唐康来，Hajo T，戴刚，等.关节镜辅助下经皮Kessler缝合法修复新鲜闭合跟腱断裂[J].中华创伤杂志，2006，22（7）：502-505.

[23]Richardson LC，Reitman R，Wilson M.Achilles tendon ruptures：functional outcome of surgical repair with a“pull out"wire[J].Foot Ankle Int，2003，24（5）：439-443.

[24]Kakiuchi M.A combined open and percutaneous technique for repair of tendon Achillis.Comparison with open repair[J].J Bone Joint Surg Br，1995，77（1）：60-63.

[25]Bhattacharyya M，Gerber B.Mini-invasive surgical repair of the Achilles tendon-does it reduce post-operative morbidity[J].Int Orthop，2009，33（1）：151-156.

[26]Aktas S，Kocaoglu B.Open versus minimal invasive repair with Achillon device[J].Foot Ankle Int，2009，30（5）：391-397.

[27]Jung HG，Lee KB，Cho SG，et al.Outcome of achilles tendon ruptures treated by a limited open technique[J].Foot Ankle Int，2008，29（8）：803-807.

[28]Chan SK，Chung SC，Ho YF.Minimally invasive repair of ruptured Achilles tendon[J].Hong Kong Med J，2008，14（4）：255-258.

[29]Aspenberg P.Stimulation of tendon repair：mechanical loading，GDFs and platelets：a mini-review[J].Int Orthop， 2007，31（6）：783-789.

[30]Kjaer M，Langberg H，Miller BF，et al.Metabolic activity and collagen turnover in human tendon in response to physical activity[J].J Musculoskelet Neuronal Interact，2005，5（1）：41-52.

[31]Mortensen NHM，Skov O，Jensen PE，et al.Early motion of the ankle after operative treatment of a rupture of the Achilles tendon：A prospective，randomized clinical and radiographic study[J].J Bone Joint Surg Am，1999，81：983-990.

[32]Kangas J，Pajala A，Ohtonen P，et al.Achilles tendon elongation after rupture repair：A randomized comparison of 2 postoperative regimens[J].Am J Sports Med，2007，35：59-64.