轻度镇静联合无创正压通气治疗慢性阻塞性肺疾病急性加重期的疗效观察

郭志强 李志云 王恩燕 戴坤鹏 徐小民 孔继昌 王 滨 李建国

中国石油华北油田公司总医院ICU，河北任丘 062552

无创正压通气（NPPV）已广泛应用于慢性阻塞性肺疾病急性加重期（AECOPD）的治疗，但对于躁动和不耐受的患者往往行气管插管有创通气治疗[1]，而有创通气可能发生呼吸机相关性肺炎的并发症。为保证NPPV的顺利应用，我科2010年1月～2011年6月对伴有躁动的AECOPD患者给予轻度镇静，取得良好效果，现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2010年1月～2011年6月入住我科伴有躁动且需要机械通气支持的AECOPD患者78例，其中，男44例，女34例；年龄 36～82岁，平均（64.5±5.3）岁。 入选标准：①AECOPD诊断符合慢性阻塞性肺疾病诊治指南（2007年修订版）标准[2]；②中至重度的呼吸困难；③pH值＜7.35，动脉血二氧化碳分压（PaCO2）＞45 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）或氧合指数＜200[3]；④Ramsay评分为1分。排除标准：①呼吸、心跳骤停；②需即刻气管插管；③心源性休克；④急、慢性气道梗阻；⑤慢性肾衰；⑥深昏迷；⑦误吸病史或误吸风险很高；⑧胃肠道出血；⑨近期面部、上呼吸道或胃肠道手术。所有患者随机分为观察组（39例）和对照组（39例）。两组患者年龄、性别比较差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

NPPV治疗：应用BIRD VELA呼吸机NPPV CPAP PSV模式，使用口鼻面罩，调节吸氧浓度（FiO2）、吸气压力（IPAP）、呼气压力（EPAP），使血氧饱和度（SpO2）＞90%，NPPV 期间允许临时脱机咳痰、后鼻道吸痰、饮水、进食，重新上机通气条件同脱机前。NPPV的脱机标准：①无呼吸困难，R＜24次/min；②SpO2＞95%；③IPAP=8 cm H2O（1 cm H2O=0.098 kPa）；④EPAP=3 cm H2O；⑤FiO2≤0.35。满足上述标准并稳定30 min后脱机，导管吸氧≤3 L/min。气管插管标准：①呼吸、心跳骤停；②浅昏迷加重为深昏迷；③NPPV条件最高时，SpO2＜90%或者动脉血氧分压（PaO2）＜60 mm Hg；④PaCO2上升 10 mm Hg，并继续恶化；⑤严重血流动力学紊乱SBP＜80 mm Hg；⑥胃内容物误吸。患者NPPV治疗失败满足气管插管标准则转为有创机械通气。两组NPPV及其他常规治疗相同，观察组在此基础上，早期还给予镇静治疗，应用咪达唑仑静脉给药负荷剂量 0.03～0.30 mg/kg，维持剂量 0.04～0.20 mg/（kg·h），目标为轻度镇静，Ramsay评分2分，定期评价镇静水平，按镇静目标调整用药；对照组则不予镇静治疗。开始2 h内严密观察Ramsay评分，监测生命体征和血气分析。比较两组患者气管插管率、住ICU时间、住院时间、病死率。

1.3 统计学方法

采用SPSS 11.0统计学软件进行统计，计量资料数据以均数±标准差（±s）表示，比较采用t检验，计数资料采用百分率表示，组间对比采用χ2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者治疗前后生命体征和血气分析指标比较

两组患者治疗前后心率（HR）、呼吸频率（R）、血压（BP）、动脉血氧饱和度（SaO2）、PaO2及 PaCO2均有显著改善（P ＜0.05或 P＜0.01）；观察组治疗后 2 h患者 HR、R、收缩压、SaO2、PaO2及 PaCO2均较对照组有明显改善（P ＜ 0.05）。见表1。

表1 两组患者治疗前后生命体征和血气分析指标比较（±s）

表1 两组患者治疗前后生命体征和血气分析指标比较（±s）

注：与治疗前比较，*P＜0.05，**P＜0.01；与对照组治疗后2 h比较，△P＜0.05

组别 例数 HR（次/min） R（次/min） 收缩压（mm Hg） 舒张压（mm Hg） SaO2（%） PaO2（mm Hg） PaCO2（mm Hg）观察组治疗前治疗后2 h对照组治疗前治疗后2 h 39 39 143.5±11.1 112.0±9.4**△142.6±11.9 120.5±10.2*29.3±2.2 18.6±1.7**△29.1±2.5 23.8±2.4*134.6±11.8 127.3±10.2*△135.2±11.4 131.7±10.9*84.5±7.7 82.3±7.1*84.6±7.5 82.9±7.3*66.0±6.1 95.3±8.7**△65.8±6.5 85.7±7.9*53.6±5.1 85.2±7.6**△52.8±5.3 71.4±6.9*63.3±6.0 41.5±3.7**△63.2±6.1 58.4±5.0*

2.2 两组患者气管插管率及预后比较

与对照组比较，观察组患者的气管插管率明显降低（P＜0.01）；住ICU时间和住院时间明显减少，28 d和90 d病死率明显下降（P＜0.05）。见表2。

表2 两组患者气管插管率、住ICU时间、住院时间及病死率比较

3 讨论

近年来随着无创机械通气技术的发展及无创呼吸机性能的不断改善，NPPV的应用越来越普遍，因其无创、院内感染发生率低而易于被患者接受。但研究显示，临床具有NPPV适应证的患者高达66%未接受NPPV治疗[4]，而多数是由于躁动而未予NPPV治疗或因躁动而转有创通气。

本研究对伴有躁动的AECOPD患者给予轻度镇静治疗，且在ICU实施，具有良好的监护条件，在NPPV应用最初2 h严密监测[5-6]，一旦效果不佳及时行气管插管有创通气。结果显示， 两组患者治疗前后 HR、R、BP、SaO2、PaO2及 PaCO2均有显著改善。与对照组比较，轻度镇静观察组治疗后2 h患者 HR、R、收缩压、SaO2、PaO2及 PaCO2明显改善；气管插管率明显降低，住ICU时间和住院时间明显减少，28 d和90 d病死率明显下降，两组比较差异均有统计学意义（P＜0.05），表明轻度镇静提高了NPPV治疗的成功率，而成功率的提高是患者从该治疗获益的前提。轻度镇静主要是改善患者耐受性、依从性，消除人机对抗，降低氧耗，从而使NPPV发挥作用，纠正呼吸性酸中毒，提高动脉血氧含量，改善缺氧，改善心功能，减轻原有肺性脑病或避免发展为肺性脑病，呼气压力支持抵消内源性PEEP，使呼吸做功减低，呼吸肌肉充分休息[7-8]，患者咳嗽能力得以保留甚至增强，上呼吸道分泌物清除能力改善，避免气管插管，患者可以说话交流、进食，患者及家属更易于接受。

综上所述，对伴有躁动的AECOPD患者，早期实施轻度目标镇静联合NPPV治疗，可消除患者躁动和恐惧，消除人机对抗，改善患者依从性，提高NPPV的应用范围和成功率，降低氧耗，纠正呼吸性酸中毒，减慢心率，改善心功能，降低气管插管率，缩短住院时间，降低患者病死率，改善预后，易于患者及家属接受。

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