重视血管疾病，为患者提供全面解决方案——访武警后勤学院附属医院心血管内科主任姜铁民教授

文图/《中国医药导报》记者 刘志学

姜铁民教授（前排中）和他的团队

作为我国著名的心脏病学专家，武警后勤学院附属医院心血管内科主任姜铁民教授近年来非常关注血管疾病的诊断和治疗，在血管疾病领域开展了多项治疗项目，其中包括主动脉夹层、胸主动脉瘤和腹主动脉瘤的介入治疗；颈动脉支架植入术；锁骨下动脉、锥动脉支架植入术；肾动脉狭窄支架植入术；髂动脉、股动脉的支架植入和介入治疗；膝下动脉的介入治疗；动脉血栓栓塞导管抽吸术；内脏及周围动脉瘤的腔内介入治疗；血管畸形的腔内介入治疗；静脉疾病的腔内治疗，如下腔静脉滤器植入术以及布－加综合征的腔内介入治疗等。通过这些治疗项目可以看出，姜铁民教授所关注的，不仅仅局限于心血管疾病，他历来倡导“为血管疾病患者提供全面的解决方案”的治疗理念。就此话题，记者近日采访了姜铁民教授。

血管疾病，不仅仅只关注心脏

记者见到姜铁民教授时，正好有一位冠心病患者要出院，家属特地来向姜铁民教授表示感谢。姜铁民教授热情地接待了这位患者家属，并给他讲一些护理病人需要注意的问题，特别是在养护心脏方面，一定要注意保暖、动作和缓、心态平和、避免过劳等等。“先说注意保暖，在慢性病的急性发作中，冠心病可以说是跟气温变化最密切相关的；此外，气温冷暖不定还会引起交感神经兴奋，造成冠状动脉痉挛，直接影响心脏血液供应，诱发心绞痛或心梗；其次是动作和缓，日常生活中的剧烈运动、突然发力或持续用力等都可能让心脏病人，尤其是老人濒临猝死险境，这是由于突然或过于用力可导致血管压力过大、血流速度增快，易使附着在血管壁的斑块破裂，堵塞血管或血管痉挛致急性心肌缺血，从而发生急性冠脉综合征，包括不稳定心绞痛，即萨翁的急性冠状动脉供血不足、心肌梗死和猝死；至于心态平和，大家都能理解的，许多心脏病发作都是在情绪大受刺激时发生的，这些剧烈的情绪反应会使交感神经兴奋，令体内儿茶酚胺等血管活动物质增加、心跳加剧、血压升高，冠状动脉出现痉挛，心脏病发作风险增加；在过劳引发的死亡中，心脏病占主导地位，且并非只发生在已有器质性心脏病的患者身上，这是因为血压极易受情绪和体力影响而波动，高压、劳累势必导致短时间内血压急剧升高，从而导致心脏供血不足，因而正常人过度疲劳、精神紧张也可引发猝死……”

见记者听得很认真，姜铁民教授在送走患者家属后解释说：“随着我国人口的老龄化，动脉硬化性疾病、糖尿病和高血压病的发病率越来越高，相应的血管疾病也越来越多，严重威胁人民健康，因此，这类疾病的防治也越来越受到重视。一直以来，心内科医生非常关注冠状动脉疾病，其他血管的疾患没有得到应有的重视。现代医学模式要求我们，应该把患者作为一个整体来对待，既要关注心脏，又要关注全身的其他血管。”

就这样，采访伊始，姜铁民教授便直接切入主题，谈到了内科医生治疗血管疾病的现状。姜铁民教授认为，近20年来，全世界的血管疾病治疗领域都这在经历着一场深刻的变革，随着微创治疗理念日益深入人心，血管疾病的腔内治疗技术得到蓬勃发展，完全改变了传统血管疾病治疗领域的格局，而几年的实践也确实证明了，最先掌握熟练微创介入治疗技术的心内科医生，在这些方面具有得天独厚的优势。正因为这个原因，充分考虑到外科在血管疾病治疗中的作用，武警后勤学院附属医院成立了由介入医生和外科医生共同组成的血管疾病诊治中心，为血管疾病患者提供全面的解决方案。

血管腔内治疗技术在日新月异的发展过程中，为患者带来更多利益的同时带来了诸多新问题，姜铁民教授认为：“我们应该清醒地认识到，血管疾病始终是最为凶险的疾病，丝毫的差错就可能威胁患者的生命。因此，我们只有在脚踏实地做好临床工作的前提下，不断开拓进取、勇于创新，才能使我们的诊治水平不断提高。我相信，只要我们不断努力，在血管疾病诊断及治疗领域，一定会赶上国际上发展的步伐。”

人才培养是首要问题

据记者了解，武警医学院附属医院心血管内科是武警医学院的重点学科，在姜铁民教授的带领下，不仅担负着繁重的临床诊疗工作，而且在科研方面也取得了很多骄人的成果，同时还培养了大量的专业人才，取得了很多荣誉和成就。但当记者就此话题采访姜铁民教授时，他却很少提到自己，谈话间说得较多的，基本上都是他对学科发展的思考，其中包括我国血管腔内治疗领域亟待解决的一些问题。

关于这一点，姜铁民教授直言不讳地说：“人才培养是首要问题。也就是说，人才是关键，培养高水平的学科带头人非常重要。”

就如何解决这个问题，姜铁民教授说：“可以采取走出去、请进来的办法。我院这几年就广泛开展国内外协作，始终坚持对中青年医师进行培训交流，不断壮大我们队伍的实力与水平。一是通过请国外专家来指导手术以及派专人出国进修学习，使我们在这方面的水平有了很大的提高；其次，国内同行之间的交流学习，尤其是多学科共同参与的学术讨论，也有利于技术水平的提高，而且能够开阔思路；第三，在国内血管腔内技术发展的初期阶段，多学科参与的健康教育普及工作非常重要；还有一点，血管腔内治疗的手术器材，可以先引进，但如果想要最终在国际上占有一席之地，还是要创新，研制我国自己的器材。”

接着，姜铁民教授对记者介绍说：“武警医学院附属医院是一个教学医院，担负着比较繁重的医疗和教学任务。在教学过程中，通过不断反复的学习和训练，也会使我们医生的知识更加扎实，对医疗教学水平的提高很有帮助。在我们武警部队的心血管病研究所，为了保证研究课题的完成，我们投入了很大的精力和物力，同时，我们每个人都有自己的研究课题，小到医院的课题，大到部级的课题或国家自然基金方面的课题，我们都完成的很好，其中的 ‘原发性高血压发病机制及靶器官损伤综合防治基础与临床研究’项目获得了武警部队科技进步一等奖。谈到经验，我们要求所有医生在完成医疗工作的同时，都要参加到科研的过程当中，临床医生都要定期在研究所做一些基础研究。临床和基础科研有时是密不可分的，我们的选题经常是以基础带动临床，以临床促进基础科学研究的。”谈到下一步研究的方向，姜铁民教授说，“主要有两个方面，一是进一步加深高血压机制方面的研究，这是我们的一个重点。另一个是干细胞基础方面的研究，科研结合临床，做好冠心病综合防治的大课题。”

记者此前了解到，武警医学院附属医院心内科是卫生部及总后卫生部批准的首批军队系统冠脉介入培训基地，在武警系统中获此殊荣的，只有武警医学院附属医院和武警总医院。当记者由此谈到武警医学院附属医院心内科介入技术处于国内领先水平时，姜铁民教授结合培训基地目前的建设情况，也向记者谈到了该项工作在人才培养上取得的进展：“在天津市综合性医院中，PCI例数我们一直是排在第一的，介入技术水平也处于领先地位。在完成一定的介入例数的情况下，我们要求术者在技术上精益求精，不断总结经验，认真分析每一例手术病人，制定好每一例手术方案及策略，把握和遵从指南，规范技术操作的意识明显提高。如今我们心血管内科介入治疗中心具有2400平方米的面积，四台数字平板血管机及相关的先进设备。作为一个培训基地，我们认为首先是人才的培养。现有8个能独立开展介入治疗手术的医生分为六个组，各自完成病区的医疗工作及介入手术，并且严格专业划分形成特色。其次，作为基地，我们逐渐扩大有资质的介入人才培训教师来源，争取打造中国规范化的高水平培训基地。天津市现在共有三个国家卫生部认定的冠脉培训基地，包括天津市胸科医院、天津医科大学第二医院，我们已经达成联合培训学员的意向，力争做到资源、人才、技术、学术共享。施行统一授课但在不同的医院实习的方法，更好地利用天津市的人才资源。今年我们内部也要大力抓人才培养梯队建设，加快培养二、三线医生，使科室梯队更加完善。在培训过程中，除了培训技术注重介入水平上的提高外，始终贯彻以病人为中心，病人的利益高于一切的医德规范，才能培养出医德高尚、技术全面的医学介入人才。”

基础结合临床，让课题更有生命力

据记者了解，武警医学院附属医院在周围血管疾病介入治疗、尤其是糖尿病足的介入治疗领域，也有很大的突破，当问及糖尿病足介入技术的主要适应症以及这一治疗手段与保守治疗相比有哪些优势时，姜铁民教授说：“糖尿病足从机理上分为神经性足和缺血性足两种类型，我们主要针对缺血性糖尿病足采用血管介入治疗。缺血性糖尿病足主要是由于腿部的血管狭窄甚至闭塞所致，膝下动脉病变一直是腔内介入治疗的禁区。近几年来，由于介入治疗技术和器械的改进，尤其是随着冠状动脉球囊、导管和导丝的研制、开发以及应用于下肢，使原来不可能完成的手术成为现实。我们心内科医生能熟练掌握微创介入治疗技术，具有得天独厚的优势。血管腔内治疗技术广泛应用于糖尿病足患者，一方面减轻了患者痛苦，挽救了患者肢体，另一方面也存在其局限性。由于糖尿病足发病机制的复杂性和介入治疗后血管再狭窄、再闭塞，使得部分患者的临床疗效受限。因此，我们在治疗前应该仔细评估病人的病情，慎重选择病例，制定全面而周密的治疗方案。只有始终把病人的利益放在首位，同时不断开拓进取、勇于创新，才能使我们的诊治水平不断提高。”

作为心血管科专家，姜铁民教授接着这个话题又谈到了口服葡萄糖耐量试验（OGTT）。他说：“欧洲心脏调查及中国心脏调查一致表明，心血管疾病患者普遍合并糖代谢异常，因此心血管科医生必然需要关注糖代谢问题。OGTT是早期发现糖耐量异常的敏感性指标，而且简易OGTT试验操作简便，可用于糖代谢异常的筛查。我认为，动脉粥样硬化性心血管疾病患者都应进行OGTT筛查，而不仅限于急性冠脉综合征、心肌梗死患者。我科要求对所有住院患者在出院时都要评估其糖代谢状况，以便给予合理的治疗，这有利于改善患者的长期预后。对于门诊患者而言，我认为明确冠心病或高度可疑冠心病患者需要进行OGTT筛查。”姜铁民教授认为，糖代谢异常是心血管疾病重要的危险因素之一，血糖管理对于延缓动脉粥样硬化性心血管疾病的进展具有重要意义。尽管国外控制糖尿病心血管风险行动（ACCORD）研究并未证实血糖干预可以减少心血管事件，但临床上心血管科医生仍然不能忽视血糖管理的重要地位，首先要加强血糖管理的意识，及时了解患者的糖代谢状况，并且需要掌握血糖管理的技能。

鉴于“降低餐后血糖是否能改善患者的心血管获益”这一问题尚无确凿的循证证据，正在进行的ACE研究对此进行了循证探索。据了解，ACE(Acarbose Cardiovascular Evaluation)研究是由牛津大学与中国的糖尿病及心血管专家协作，在心血管疾病二级预防中进行餐后高血糖干预的研究。姜铁民教授告诉记者：“ACE研究纳入我国75家心血管研究中心的7500例明确心血管疾病合并糖耐量患者，旨在验证早期血糖干预能否改善其心血管预后。对于在糖尿病病程晚期才给予积极的血糖干预能否带来心血管获益，ACCORD等的研究并未得出明确的结论，那么在糖尿病前期阶段即给予积极的血糖干预能否减少心血管疾病的发生率和死亡率呢？这正是ACE研究将要回答的问题，因此ACE研究具有很重要的指导意义。尽管ACE研究规模很大，随访时间很长，且至少要随访4年，这使其具有一定的挑战性，但我们仍然十分乐于参与其中，与其他研究者一道，通过我们细致严谨的工作，分享研究的成果。”

积极推动OCT技术的普及

据了解，光学相关断层成像（OCT）是一种新的高分辨率断层成像模式，近年来，这项技术在冠心病介入领域中的应用引起了国内外专家的高度关注，但因为此项技术对介入医生的要求相当高，所以，目前在我国的发展非常不均衡。谈到这个话题，姜铁民教授告诉记者：“目前OCT技术主要用于针对冠状动脉内膜及斑块的科学研究，在临床上的应用还未普及，这主要有两方面原因：第一，OCT技术在国内尚未普及，在操作上还不太方便，需要阻断冠脉血流才能清楚显像，虽然有时采用特殊方法可以不使用阻断球囊，但实际效果并不理想，我认为与这项技术的操作熟练程度有关，随着此项技术的开展及普及，其临床应用价值会被认可。第二，OCT图像的解释经过大量动物实验及尸体解剖的对比观察，已经积累了丰富的经验，但对于有些图像的解释仍持有不同观点。我认为OCT技术与其他的血管内超声影像相比，分辨率提高了很多，可以观测到血管内膜的微细变化及支架贴壁情况。不久的将来要推出的第四代OCT成像设备，将完全改变红外光这种检测导管方法，采用激光检测导管并且在器材方面也会有所改进，提高引擎的速度，可在很短的时间检测很长的一段血管，而且无需阻断球囊，从而使患者的风险减低，图象显示更加清晰，解释更加准确，在今后的临床应用中也会更加方便。”

姜铁民教授认为，作为新一代成像技术，OCT是利用波长近似于红外线的光波能够以极高的分辨率对冠状动脉血管壁的超微组织结构进行成像，是目前空间分辨率最高的技术。它说：“我认为OCT的发展前景主要包括：第一，OCT的分辨率非常高，他对内膜、斑块的撕裂、支架的结构都检测的很清楚。这对于支架安全、准确的置入以及置入后的安全性、长期预后都是非常有利的。第二，OCT对临界病变是否需要进行介入治疗，是否需要置入支架的诊断，在临床上有非常重要的意义。例如，稳定性病变的患者能不进行支架治疗的尽量不置入支架;破裂病变的患者最好置入支架；而对于置入支架后晚期的、经常在9个月左右进行的复查，使用OCT技术来评价患者晚期置入支架的影响、支架内皮覆盖及内膜增生程度的评价或是否需要再进行介入治疗也是非常重要的。”

作为该领域的资深专家，姜铁民教授在CTO介入治疗方面积累了丰富的经验，带动了武警系统的PCI的学科发展。他说：“CTO确实是介入治疗最难攻克的堡垒，手术的成功具有很多不确定性，无论在介入治疗的手术技术水平上、经验上及体力上都对介入治疗医生是严峻的考验。我国的很多介入医学专家为此付出了很多心血甚至是身体健康和生命。正是他们坚忍不拔的努力和实践，使我国的CTO治疗水平占据世界的前列。但全国各地的CTO治疗发展还很不平衡，我们要根据自己介入治疗的技术水平，量力而行，在借鉴别人的经验、充分掌握熟悉CTO治疗特殊器材使用及特殊技术应用的基础上，不断总结经验，循序渐进，由易到难地逐步提高CTO治疗的成功率，减少并发症的发生。”

采访将要结束时，姜铁民教授补充说：“对于CTO一类的复杂冠脉病变，不仅需要新的设备器材和技术经验，更需要医生的奉献精神。”