七氟醚或丙泊酚复合舒芬太尼麻醉在胸科手术的比较

王邦艳

胸科手术的特点创伤大，应激反应强烈，手术时间长，胸科手术所引起的病理生理改变远较其他部位的手术为甚。而患者病情的复杂也增加了麻醉管理上的难度，对麻醉要求较高。且多患有肺部疾病，加上手术体位侧卧位，麻醉呼吸管理有一定难度，要求手术麻醉过程中患者生命体征平稳，术后患者苏醒迅速，安全。吸入麻醉药七氟醚血气分配系数低，吸收快，清除迅速。已在临床中广泛应用。丙泊酚具有良好的镇静作用，起效和代谢快，容易调控。舒芬太尼是芬太尼N-4家族中镇痛效果最强的一种μ受体激动药，其脂溶性是芬太尼的两倍，极易通过神经细胞膜和血脑屏障，镇痛效价是芬太尼的7～10倍，并具有起效快，心血管系统功能稳定，无组胺释放等特点。七氟醚复合舒芬太尼、丙泊酚复合舒芬太尼2种麻醉方法是目前临床使用效果好，安全性和可控性较佳的2种麻醉方式。为了比较分析这两种麻醉方法效果和安全性，本文以我院2008～2011年接受胸科手术28例患者为分析对象，以回顾性分析方法从心率变化、平均动脉压力值、自主呼吸恢复时间、清醒情况、不良反应发生情况等，对2种全麻麻醉方法进行评价。

1 资料与方法

1.1 一般资料 随机抽取我院2008～2010年期间接受胸外科手术患者28例，年龄30～75岁，平均体重为41～66 Kg。排除有心肺疾患、滥用药物或酗酒史、有出凝血疾病史、精神疾病史的患者。ASAI-II级。分为七氟醚(S)组和丙泊酚(P)组，每组14例。2组性别比、平均年龄、平均体重和手术类型，无显著性差异。

1.2 麻醉方法 患者术前30 min肌注盐酸戊已奎醚1 mg。入室后，常规开放外周静脉输注乳酸钠林格氏液8～10 ml·kg－1·h－1，给予持续监测患者心电图(ECG)、心率(HR)、有创血压测量(IBP)、血氧饱和度(SpO2)、呼吸末二氧化碳分压(PETCO2)、体温、尿量等。采用PHILIPS多功能监测仪进行连续监测。2组均以咪唑安定0.05 mg/kg，舒芬太尼0.4 μg/kg，阿曲库胺0.5 mg/kg，丙泊酚2 mg/kg快速诱导插管。S组术中吸入1.5～3.0 MAC七氟醚维持麻醉。P组诱导后，气管插管行机械通气，氧流量为2 L/min，诱导后靶控输注(TCI)丙泊酚，血浆靶浓度为5 mg·kg－1·h－1。2组舒芬太尼术中维持量均为1 ～2.5 μg·kg－1·h－1，必要时追加 0.1 ～0.2 μg/kg。2组患者呼吸机潮气量8～10 ml/kg，呼吸频率1∶2，PETCO2维持在35～40 mm Hg，手术开始后根据术中出血量灵活调整输液输血速度，2组均于关闭胸膜后停用肌松药，缝皮即可分别停七氟醚和丙泊酚，观察2组拔管时间和术后意识恢复情况。术毕均给予静脉镇痛泵持续泵注舒芬太尼0.003 ～0.004 μg·kg－1·h－1实施术后镇痛。

1.3 监测方法 分别记录不同时刻(手术前-t1、诱导后-t2、插管后5 min-t3、持续麻醉开始时-t4、持续麻醉10 min时-t5、拔出气管时-t6)动脉压力值和心率变化，并且计算2组在不同时刻时的平均动脉压力值和心率值。分别记录患者自主呼吸恢复时间和首次睁眼时间，并计算2组的平均主动呼吸恢复时间和平均首次睁眼时间。护理人员观察并记录2组患者中躁动、恶心和呕吐和疼痛例数，并计算各自的发生率。

1.4 统计学方法 采用SPSS12.0软件。所有计数资料采用χ2检验分析，结果用χ2和P值表示。所有的计数资料采用t检验，用±s表示。以P＜0.05表示具有统计学差异或统计学意义。

2 结果

2.1 2组平均动脉压力和心率变化值比较结果 2组中t2时即麻醉诱导后与诱导前动脉压力值和心率显著降低(P＜0.05)，同时在麻醉期间以及麻醉结束后，动脉压力值和心率与麻醉诱导前无显著性差异(P＞0.05)。同时S组和P组间同一时刻平均动脉压力值和心率均无显著性差异(P＞0.05)。从以上压力值和心率比较结果可看出，2种麻醉药物配伍的麻醉方法在诱导后短时间内会引起动脉压力和心率变化降低，但在较短时间内很快恢复诱导前水平，对患者机体的动脉压力和心率变化的影响无差异。2组平均动脉压力和平均心率变化比较，见表1。

表1 2组平均动脉压力和平均心率变化比较(±s)

表1 2组平均动脉压力和平均心率变化比较(±s)

注:与组内t1时值比较，*P＜0.05。

项目 t1 t2 t3 t4 t5 t 6心率 85±13 73±19*84±23 83±13 84±14 85±24平均动脉压力值 103±13 83±17* 109±18 106±11 107±18 111±19心率 83±19 75±12* 86±22 80±13 81±21 84±19平均动脉压力值 109±13 82±26*109±31 107±26 107±22 109±16

2.2 2组自主呼吸恢复时间和首次睁眼时间比较 2组自主呼吸恢复时间和首次睁眼时间差异具有显著性(P＞0.05)。丙泊酚复合舒芬太尼恢复时间显著快于七氟醚复合舒芬太尼麻醉。见表2。

表2 2组自主呼吸恢复时间和首次睁眼时间比较(±s)

表2 2组自主呼吸恢复时间和首次睁眼时间比较(±s)

组别 自主呼吸恢复时间(min) 首次睁眼时间(min)6.3±2.1 5.7±1.7 11.1±2.8 9.4±1.5 P组S组

2.3 2组患者不良反应发生情况比较 S组14例患者中术后出现躁动的有4例(占10.53%)，出现恶心和呕吐的有1例(占有2.63%)和出现疼痛的有1例(占有2.63%);P组14例患者中术后出现躁动的有1例(占3.33%)，出现恶心和呕吐的有1例(占3.33%);出现疼痛的有1例(占3.33%)。P组除躁动发生率显著低于S组外，其余差异均无显著性(P均＞0.05)，见表3。

表3 2组患者不良反应发生情况比较

3 讨论

七氟醚是一种较新的吸入麻醉药，与其他吸入麻醉药相比，其优点是麻醉诱导迅速，刺激小，溶解度低，有较好的血流动力学稳定性[1]，而丙泊酚作用时间短无明显蓄积作用，苏醒迅速完全无精神症状[2]。

本研究中发现七氟醚麻醉和丙泊酚TCI在用于胸科手术中，2组患者的血压较麻醉前均有显著性降低。说明丙泊酚和七氟醚一样均能较好的控制全麻诱导中气管插管中所引起的应激反应。有研究证实丙泊酚能阻滞插管应激引起的自主交感神经反应。但迷走神经不明显[3]。麻醉恢复期S组自主呼吸恢复，呼之睁眼，拔管，随意运动恢复以及定向力恢复时间均长于P组，但差异无统计学意义。其可能原因吸入麻醉药可剂量依耐性延长非去极化肌松药时效和加强其作用[4]。恢复期S组不良反应的发生率，尤其是躁动呛咳明显高于P组，研究[5]表明患者在停在吸入七氟醚10～20 min后，拔管时麻醉气体检测仪可监测到七氟醚的浓度仍有0.1%左右，故部分患者苏醒不完全，可出现烦躁不安等不适。

本文中研究的丙泊酚和舒芬太尼是目前在临床上应用较广泛的2种静脉麻醉药物，例如俞仁雯将舒芬太尼复合丙泊酚麻醉方法应用于无痛人流手术中，结果得出复合药物麻醉效果显著高于丙泊酚单独麻醉[6]，且完全避免了丙泊酚镇痛效果不佳弱点，并且这一麻醉方案在陈燕，程静林和董铁立的研究中也进一步得到证实[7]。另外尹妙妙比较分析了舒芬太尼复合丙泊酚或七氟醚麻醉用于胸腔镜手术中的临床疗效，结果得出2种麻醉方式在胸腔镜手术中均可达到术后苏醒快，安全性佳等效果，但舒芬太尼复合丙泊酚麻醉效果更理想[8]。

舒芬太尼是芬太尼的衍生物，由于其与阿片受体具有高亲和力，因此具有很强的镇痛效果。同时舒芬太尼脂溶性很强，因此可通过血脑屏障，从而赋予了该麻醉药物更大的应用空间，例如在血管切除术或剖腹产中均有应用[9-10]。丙泊酚化学名为2，6-双异丙基苯酚，其作用机理是通过作用于中枢抑制性氨基酸受体(γ-氨基丁酸受体和甘氨酸受体)和兴奋性谷氨酸受体(N-methyl-D-aspartate受体和α-amino-3-hydroxy-5-methy-4-isoxazolepropionic acid受体及Kainate受体)而发挥快速镇痛作用[11]，该药物因其具有麻醉诱导起效快、苏醒迅速且功能恢复完善，术后恶心呕吐发生率低等优点而被广泛应用于临床麻醉，七氟醚是一种吸入麻醉药物，通过抑制脑干吸气前运动神经元等中枢神经元而发挥作用。七氟醚麻醉诱导时血动力学较平稳，术后苏醒快，有烦躁现象。但有报道称其镇痛效果不如丙泊酚[12]，因此为了取各药物优点而摒除缺点，舒芬太尼可与七氟醚联合使用而降低七氟醚的使用浓度减少躁动发生率，本论文中不良反应发生情况研究结果表明，舒芬太尼和丙泊酚联合使用极大地降低了躁动的发生率，同时七氟醚的浓度和作用时间均有降低 ，研究结果还表明，联合用药对机体的动脉血压和心率无显著性影响，因此2种麻醉方法可证明安全可靠。

2种麻醉药物的苏醒时间和主动呼吸恢复时间均已达到麻醉药物的标准，说明2种药物在胸科手术中均可应用，但丙泊酚复合舒芬太尼效果更理想。短期内苏醒更完善。在胸科手术中更占优势。

[1]吴新民，邓小民，黄文起，等.七氟醚用于成人全身吸入麻醉的随机，开放，多中心，阳性对照临床研究[J].临床麻醉学杂志，2007，23(9):709-711.

[2]耿志宇，宋琳琳，许 幸，等.异丙酚复合芬太尼或雷米芬太尼靶控静脉麻醉与静吸复合麻醉的比较[J].中华麻醉学杂志，2004，24(1):14-17.

[3]Milne SE，Kenny GN，Schraag S.Propofol sparing effect of remifentanil using closed-loop anaesthesia[J].Br J Anaesth，2003，90(5):623-629.

[4]Noseir RK，Ficke DJ，Kundu A，et al.Sympathetic and vascular consequences from remifentanil in humans[J].Anesth Analg，2003，96(6):645-650.

[5]Unlugenc H，ltegin M，Ocal I，et al.Remfentanil produces vasorelaxation in isolated rat thoracic aorta strips[J].Acta Anesthesiol scand，2004，48(6):797.

[6]俞仁雯.舒芬太尼复合丙泊酚用于无痛人流的临床观察[J].中国现代药物应用，2010，4(16):126-127.

[7]陈 燕，程静林，董铁立.舒芬太尼复合丙泊酚静脉麻醉在胸外科手术中的应用[J].中国实用医药，2010，5(18):158-159.

[8]尹妙妙.舒芬太尼复合丙泊酚或七氟醚麻醉用于胸腔镜手术的临床观察[J].中国医药导报，2010，7(36):54-56.

[9]Bameshki AR，Zanjankhah MR，Gilani MT，et al.Intrathecal sufentanil for intraoperative and postesophagectomy pain relief[J].South Med J，2010，103(3):197-201.

[10]Chen X，Qian X，Fu F，et al.Intrathecal sufentanil decreases the median effective dose(ED50)of intrathecal hyperbaric ropivacaine for caesarean delivery[J].Acta Anaesthesiol Scand，2010，54(3):284-290.

[11]孙雪华，曾邦雄.丙泊酚的麻醉作用机制[J].临床麻醉学杂志，2008，24(4):364-365.

[12]Tan T，Bhinder R，Carey M，et al.Day-surgery patients anesthetized with propofol have less postoperative pain than those anesthetized with sevoflurane[J].Anesth Analg，2010，111(1):83-85.