急性冠脉综合征PCI后脑出血并亚急性支架内血栓1例报告及文献复习

黄婷婷，任艺虹

解放军总医院 心内科，北京 100853

急性冠脉综合征(acute coronary syndrome，ACS)是冠状动脉粥样硬化的一种表现。抗栓药物治疗和冠脉狭窄的血运重建治疗是减少此类患者心肌缺血反复发作，改善预后的基础；但这些治疗也给患者带来并发出血的风险。因此，根据患者的具体情况，权衡血栓与出血风险，制定治疗决策十分关键。本文报道1例ACS并发脑出血及亚急性支架内血栓的病例，并复习相关文献，探讨ACS治疗中血栓与出血并发症的评估和处理。

临床资料

1 病史 患者男性，76岁，因反复胸闷50余天于2011年10月19日来我院就诊；患者高血压病史30余年，规律口服降压药，血压波动在130-140/70-80mmHg(1mmHg=0.133kPa)；无糖尿病、肾功能不全等病史，无吸烟、饮酒等不良嗜好。入院前无明显诱因出现胸闷，就诊于当地医院。心电图示：Ⅱ、Ⅲ、AVF、V4-V6导联ST段改变。冠脉CT示：右冠(RCA)、前降支(LAD)和回旋支(LCX)三支病变，诊断为“急性冠脉综合征”并接受内科治疗，出院后口服阿司匹林100mg/d、氯吡格雷75mg/d、单硝酸异山梨酯和他汀等药物治疗。胸闷症状仍间断发作，为进一步手术治疗来我院。

2 入院检查 查体：神清，查体合作；身高170cm、体质量 65kg、BMI 22.5kg/m2，血压 130/90mmHg(1mmHg=0.133kPa)，心率62/min、律齐，心肺听诊无异常；桡动脉、股动脉搏动良好。心电图：窦性心动过缓，心率56/min，ST-T正常范围。超声心动图：左室射血分数60%，室间隔厚12mm，主动脉瓣、肺动脉瓣轻度反流。实验室检查：血红蛋白(Hb)143g/L，血小板(Plt)126×109/L，肌钙蛋白T(TnT) 0.003ng/ml，肌酸激酶同工酶(CK-MB)2.22ng/ml，血清肌酐清除率(GFR)61.9ml/min。初步诊断：急性冠脉综合征，不稳定心绞痛；高血压3级(极高危)。3 诊疗经过 入院后结合病史及检查进行风险评估，患者再发心血管事件风险大于出血风险(表1)，宜早期行介入治疗。遂在常规双联抗血小板合并低分子肝素抗栓治疗基础上，于入院当天和第3天行经皮冠脉介入治疗(percutaneous coronary intervention，PCI)，予RCA中远段、LAD中段和第一对角支(D1)狭窄处各植入1枚药物洗脱支架(DES)(图1：A-E)。患者术后并发穿刺处血肿和小脑出血(图2：A)，即时停用所有抗栓药物、积极处理并发症并评估风险。出血控制后(图2：B)，在血栓弹力图(thromboelastogram，TEG)指导下，加用小剂量抗凝药物预防血栓。然而，患者仍于脑出血后第10天再发胸痛，支架内亚急性血栓形成(图1：F)，紧急PCI行血栓抽吸和球囊扩张(图1：G)。术后肝素化，继续处理并发症的同时平衡血栓与出血风险，不断调整抗血小板和抗凝药物治疗，患者逐渐好转，出血灶吸收(图2：C-D)。于并发出血后第37天康复出院。具体用药及评分见表1。

图1 冠脉病变及治疗A：RCA近段节段性狭窄65%、中远段弥漫性狭窄85%；B：LAD中段弥漫性狭窄80%；C：LCX中远段弥漫性狭窄65%；D：RCA中段支架术后；E：LAD及第一对角支(D1)支架术后；F：LAD及D1支架内亚急性血栓形成；G：紧急PCI血栓抽吸及球囊扩张后。

图2 头颅CTA：第二次PCI术后1d并发脑出血；B：出血后第7天，病灶未继续扩大且无明显吸收；C：出血后第13天，病灶部分吸收；D：出院前1周，病灶完成吸收。Fig 2 Cephalic CTA: Cerebral hemorrhage on day 1 after second PCI; B: No enlargement and absorption of the lesion on day 7 after bleeding;C: Absorption of part of the lesion on day 13 after bleeding; D: Complete absorption of the lesion 1 week before discharge.

表1 患者病情变化

讨 论

本病例提示在ACS治疗过程中要重视血栓与出血风险平衡问题。最新管理指南[1]指出，在明确ACS诊断时，应及时对患者进行血栓和出血风险评估以指导制定临床决策，使患者获最大收益。

目前，常用的血栓风险评分系统包括GRACE评分[2]和TIMI评分[3]，出血评分系统包括CRUSADE评分[4]和ACUITY评分[5]。该患者入院时GRACE评分119分、TIMI评分3分，CRUSADE评分24分、ACUITY评分9分，分别属于中危缺血风险组和低危出血风险组。双联抗血小板治疗基础上强化抗凝治疗及早期介入治疗是最佳治疗方案。

虽然该方案已被证实能够明显减少缺血事件反复发作、改善近期和远期预后，但同时也增加了并发出血的风险[6]。该患者于第二次PCI术后出现穿刺点血肿及小脑出血，与患者高龄、周围血管硬化和长期高血压的临床特点密切相关。出血并发症，尤其是严重出血(重要脏器出血如颅内出血、大出血致血流动力学异常或Hb明显下降超过50g/L)[7]显著增加了患者短期(院内、30d和6个月)和长期(1年)发生死亡及恶性心血管事件(复合缺血事件、心肌梗死、未预料的血运重建及支架内血栓)的几率[8]。大量临床试验和注册研究证实，并发严重出血是ACS发生恶性心血管事件和住院死亡的独立风险因子[4-5,9-10]。因此，预防出血并发症与预防缺血事件一样重要。

该患者入院时血栓和出血风险评估分别属于中危组和低危组，第二次PCI后，出血风险评分急剧上升(GRUSADE评分35；ACUITY评分20)，出血并发症成为危及生命的最主要矛盾，立即暂停所有抗栓药积极对抗并发症成为治疗重心。但此时患者仍处于较高血栓风险状态(GRACE评分116；TIMI评分3；植入3枚DES)，因此密切监查凝血系统，尽力维持出血与血栓平衡是治疗的另一重点。停药后2d查TEG提示，患者体内血小板活性(MA=66.2，AA途径抑制率100%和ADP途径抑制率18.5%)尚不能被有效抑制，且已无抗凝药物残留效果(普通检测反应时间-R=肝素酶检测反应时间-R=5.2s)。同时风险评估提示血栓风险相对增加(GRACE评分：128 vs 116；TIMI评分：4 vs 3)，抗凝治疗急不可待。复查头颅CT未见进一步出血，遂尝试半量低分子肝素抗凝治疗，但未能及时阻止支架内血栓的形成，患者于并发脑出血后第10天，即再次启动抗凝治疗后第4天并发亚急性支架内血栓，紧急PCI挽救患者生命。术后评估，血栓风险(GRACE评分167，TIMI评分6)占据主导地位，考虑患者目前高血栓状态及TEG(无低分子肝素残留效果)指标，予术后48h肝素化及常规剂量氯吡格雷抗血小板治疗。考虑到磺达肝癸钠出血风险小又有效抗凝的特点，充分肝素化后以常规量磺达肝癸钠继续抗凝，并在出血灶逐渐吸收的情况下，强化抗血小板治疗(氯吡格雷75mg/d联合ASA 75mg/d)。最终，患者血栓得到有效抑制，原出血灶完全吸收且未再并发新的出血。出院前再次评估，缺血事件风险(GRACE评分116；TIMI评分3)已明显降低，但出血风险(CRUSADE评分33，ACUITY评分15)仍稳高不下。TEG提示患者对氯吡格雷不敏感(ADP途径抑制率0)，但对阿司匹林极其敏感(AA途径抑制率100%)，也许正因如此，患者在标准抗栓治疗方案下虽处较高出血风险组却仍维持了血栓与出血之间的平衡，达到临床净获益，于并发脑出血后第37天好转出院。由此可见，持续风险评估，结合临床及时调整治疗方案是此类高危患者最终救治成功的关键。

有研究[4-5,8-9]证实，患者的基线特征-高龄、女性、出血史、血红蛋白基线水平、糖尿病和肾功能不全，抗栓药物使用剂量过大[11-12]和经股动脉路径PCI[13]都会增加出血风险。所以，要全面减少ACS和PCI患者并发严重出血的风险，需要考虑患者的年龄、性别和肌酐清除率等基线特征，同时选择相对安全的抗栓药物、给予最佳治疗剂量和相对安全的介入治疗穿刺路径。该患者由于右锁骨下动脉严重迂曲，在初次PCI时尝试右侧桡动脉穿刺未成功而最终选择股动脉介入治疗，也是增加穿刺部位并发血肿风险的一个因素。当然，要达到减少严重出血风险的目的不能以牺牲抗栓效果为途径。OASIS-5研究[14]证实，磺达肝癸钠能有效减少出血并发症且不增加缺血事件的发生率。所以，对于出血风险较高的患者来说，磺达肝癸钠抗凝是个很好的选择。

纵观分析，高龄、冠脉3支病变及经股动脉途径介入治疗是该患者并发出血的危险因素，而植入药物洗脱支架后未及时充分抗栓(出血后暂停所有抗栓药物)是导致亚急性支架内血栓形成的直接原因。但是，在循证医学指南的指导下，对患者持续的风险评估和药物疗效的动态监测，充分权衡血栓与出血风险，选择恰当的药物(磺达肝癸钠抗凝)和适宜剂量进行个体化治疗，最终给患者带来临床净获益。

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