超声引导下经皮微波消融肝表面肿瘤的临床应用

程祥勇,于晓玲，谢道林，张德东

1解放军总医院 介入超声科，北京 100853；2解放军第171医院 超声科,江西九江 332000

手术仍是目前治疗肝肿瘤的主要手段，但不适合肝功能差、年龄大、合并症多且不能耐受手术、多病灶位于多个肝段的患者。局部热消融技术作为一种微创的肝肿瘤治疗方法，近年来在国内外发展迅速，已逐渐成为肝癌非手术治疗中的一种常用手段[1-3]。本文分析了近年来经PMCT治疗的相关患者术后并发症及疗效，为临床治疗提供参考。

资料和方法

1 一般资料 收集2009年10月-2011年6月解放军总医院行PMCT治疗患者的临床资料85例，患有毗邻前腹壁的肝表面肿瘤共计103个病灶，直径0.7-8.1cm，每个病灶最上缘距肝表面≤5mm(图1)，其中凸出肝包膜表面的病灶16个。85例中，男性72例，女性13例，年龄36-79岁，原发性肝癌71例，转移性肝癌13例，胆管细胞癌1例；64例有肝硬化，5例有腹水，所有患者均无明显凝血功能障碍。71例原发性肝癌中，血清甲胎蛋白水平升高(>20μg/L)46例，范围21.2-6 568μg/L。

2 仪器 采用南京康友公司生产的KY-2000型微波消融治疗仪，微波发射频率2 450MHz，输出功率10-80W，功率可调节，微波消融针长度15cm，外径1.9mm，可直接穿刺深部组织，采用内部水冷却系统降低杆温。超声仪采用Sequia512(德国西门子公司生产)，2.5-5.0MHz变频凸阵探头并配以穿刺引导装置。

3 治疗方法 常规超声清晰显示预消融的肿瘤病灶，常规消毒铺巾，2%利多卡因对进针点局麻，用尖刀片对进针点皮肤切开约2mm的小口，在超声引导下植入15G微波消融针，20G测温针穿刺置于消融灶边缘约5mm处，并行静脉麻醉，同时给予动态心电、血压监测、面罩给养。治疗中测温针实时动态监测，根据温度变化适时调节微波辐射输出功率。一般选用微波输出功率为40-60W，作用时间及作用点数根据肿瘤大小、温度变化而不同。

4 疗效评价及随访 治疗后1周内行超声造影检查判断肿瘤灭活情况，以决定是否进行补充治疗。治疗后1个月、3个月、6个月对患者进行增强CT、超声造影或增强MRI检查，之后每3-6个月进行动态随访，如原治疗病灶内或周边出现病变视为肿瘤局部复发。

结 果

1 微波消融疗效 本组85例患者共103个病灶中，1次消融肿瘤完全坏死率约76.6%(79/103)，2次消融肿瘤完全坏死率100%，随访中7例共8个病灶出现局部复发再次进行了微波消融。坏死病灶见图2。

2 实验室检查 微波消融术前46例血清甲胎蛋白升高，范围21.2-6 568μg/L，微波消融术后34例(73.9%)血清甲胎蛋白降至正常水平(<20.0μg/L)，11例出现明显下降，下降最大值>1 000μg/L。

3 相关并发症 微波消融术后1-3d 46例(54.1%)出现不同程度发热，多数为低热，其中13例(15.2%)最高体温在38.5-39℃之间，未行处理或经口服退热药后自行缓解，发热持续时间1-7d。59例(69.4.1%)出现穿刺部位局部疼痛，均能忍受，于1-14d自行消退，3例出现腹胀、1例肩背部放射痛、1例恶心呕吐，经对症处理后均于1周内症状消失。41例(48.2%)有一过性转氨酶升高，经保肝治疗后1周左右降至原水平。皮肤灼伤1例，无腹腔内出血、肿瘤种植转移等严重并发症发生。

图1 37岁男性患者右叶肝表面PMCT术前造影见一高增强结节(箭头所示)，病理诊断肝细胞肝癌图2 同一病灶经PMCT治疗后造影三期呈无增强，证明完全坏死(箭头所示)Fig 1 A hyperenhancing lesion on right liver lobe surface diagnosed as HCC in a 37 years old male patientFig 2 Complete necrosis of same lesion in Figure 1 after PMCT

讨 论

目前微波消融肿瘤技术已经发展成熟，国内许多学者近年来进行过较多经皮微波消融(percutaneous microwave coagulation therapy，PMCT)肝肿瘤有效性及安全性方面的研究，认为PMCT微创、安全、疗效确定[4-5]。针对特殊部位肝肿瘤，目前多数学者关注的是近膈、近胆囊、毗邻胃肠等这类肝肿瘤消融的安全性问题，虽然毗邻腹壁的肝表面肿瘤周边无重要组织器官相邻，但其生长部位仍有一定的特殊性，目前对这类肝肿瘤在微波消融过程中应注意的事项及术后相关并发症文献报道并不多。

肝表面肿瘤由于位置表浅，尤其是凸出肝包膜外的肿瘤，在微波消融过程中，将温度控制在一定范围是很有必要的，这个温度范围要求既能保证肿瘤病灶的完全坏死，又不至于导致皮肤组织不必要的烫伤。董宝玮[6]等教授前期研究认为，以温度作为评判肿瘤坏死的客观指标，肝癌细胞在60℃即刻或54℃持续3min可造成肿瘤细胞不可逆转性死亡。在此实验研究基础上，我们在对肝表面肿瘤消融过程中，通过适时条件微波辐射功率，将测温针显示的温度控制在60℃以内，并保证温度在54℃-60℃之间作用肿瘤时间不少于3min，实践结果表明此温度范围可造成肿瘤细胞显著坏死，本组85例患者共103个病灶中，1次消融肿瘤完全坏死率约76.6%(79/103)，2次消融肿瘤完全坏死率100%。

本组研究资料中仅出现了一些短期的轻微并发症如术后穿刺部位的疼痛、低热、一过性转氨酶升高、腹胀、恶心呕吐等，值得注意的是这些并发症中穿刺部位出现局部疼痛达59例(69.4.1%)，笔者认为可能与肿瘤的生长部位有关，由于本组资料中患者肿瘤病灶均毗邻前腹壁，在消融过程中可能刺激了腹膜引起疼痛，针对这个问题我们在消融这类肝表面肿瘤结束时，在消融区表面注射5ml盐酸罗哌卡因局麻药，术后起到了明显降低疼痛的作用。1例患者术后出现肩背部疼痛，分析认为可能是由于病灶位置浅，微波热损伤或刺激了肋间神经引起的放射性疼痛。1例皮肤灼伤是由于消融治疗结束微波天线针尖退至皮下组织时，微波仪器操作人员未及时将微波辐射按钮关闭，属操作不当引起。由于现在的微波天线设计有冷水循环降温，另外我们可通过适时改变微波辐射功率的方法将温度控制在合理范围，因此只要我们操作人员仔细规范，此类并发症完全可以避免。如果万一出现皮肤灼伤，需对灼伤部位及时行冰袋冷敷。

另外肝表面肿瘤由于前方无肝组织压迫，微波电极进针穿刺或拔针时很容易造成出血，尤其是血供丰富的病灶，甚至有肿瘤种植转移风险。但本组资料中无此类严重并发症的发生，我们分析认为一方面是由于我们操作人员技术熟练、进针精准轻柔，避免了重复多次进针，另一方面是由于微波治疗时热量可沿针杆传导，可使沿针道种植的肿瘤细胞被杀死，另外微波热不仅可造成电极周边的肿瘤组织坏死，还能起到凝固止血的作用，因此为防止沿针道种植转移及术中术后出血的发生，治疗开始时当微波电极针植入到肿瘤病灶内合适位置时应先微波辐射几秒钟，待其他操作一切准备妥当再进行下一步消融治疗，治疗结束拔针时我们应先停冷凝水，然后边退针边微波辐射凝固针道，当针尖退至皮下组织时应迅速关闭微波辐射以防止皮肤组织烫伤。

综上所述，只要我们实践过程中不断总结经验、规范操作，微波消融肝表面肿瘤同样是有效和安全的。

1 陈敏山，李锦清，梁惠宏，等. 经皮射频消融与手术切除治疗小肝癌的疗效比较［J］. 中华医学杂志，2005，85（2）：80-83.

2 Livraghi T，Goldberg SN，Lazzaroni S，et al. Hepatocellular carcinoma：radio-frequency ablation of medium and large lesions［J］. Radiology，2000，214（3）：761-768.

3 Lencioni R，Cioni D，Bartolozzi C. Percutaneous radiofrequency thermal ablation of liver malignancies：techniques，indications，imaging findings，and clinical results［J］. Abdom Imaging，2001，26（4）：345-360.

4 许林锋，陈耀庭，任强，等. TACE联合冷循环PMCT治疗原发性肝癌的临床应用［J］. 中国肿瘤临床，2007，34（10）：553-557.

5 Liang P，Dong B，Yu X，et al. Prognostic factors for survival in patients with hepatocellular carcinoma after percutaneous microwave ablation［J］. Radiology，2005，235（1）：299-307.

6 Dong BW，Liang P，Yu XL，et al. Sonographically guided microwave coagulation treatment of liver cancer：an experimental and clinical study［J］. AJR Am J Roentgenol，1998，171（2）：449-454.