梗阻性急性肾功能衰竭118例病因分析及急诊处理

潘永军，程 伟，黄 捷，张 雄，张 杰

（重庆市第九人民医院泌尿外科 400700）

梗阻性急性肾功能衰竭（acute renal failure，ARF）是泌尿外科常见的急、重症。造成梗阻的原因较多，往往需要采取紧急治疗措施以及时解除梗阻。现对118例梗阻性ARF患者进行回顾性分析，将其病因及急诊处置措施总结如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集2006年1月至2010年3月本院收治的梗阻性ARF患者118例，其中，男68例，女50例；年龄36～83岁，平均65.4岁。临床表现以少尿、无尿为主；血尿素氮（blood urea nitrogen，BUN）平均为（34.5±11.6）mmol／L，血肌酐平均为（1 769.6±463.2）μmol／L。入选标准［1］：（1）血肌酐大于442μmol／L；（2）持续少尿3d或无尿2d；（3）血肌酐连续2d每日上升超过88.7μmol／L；（4）排除肾前性和肾实质性因素导致的肾功能衰竭。上述（1）、（2）、（3）项中任何一项加上第（4）项即为入选标准。

1.2 治疗方法 所有患者均急诊行腹部X线平片、B超及CT检查，必要时行静脉肾盂造影或逆行造影等检查以明确梗阻原因。对于伴有严重心功能不全及全身情况差者先行急诊血液透析治疗和综合内科保守治疗。其余患者急诊首选输尿管逆行插管引流术或双J管置管术。如果插管失败，视患者病情经皮肾穿刺造口术、肾造瘘术、输尿管切开术。治疗后3、7d复查血肌酐及BUN。

1.3 统计学处理 应用SPSS13.0软件进行统计学分析。计量资料用±s表示，组间比较采用t检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 梗阻原因分析 本组118例梗阻性ARF患者中，梗阻原因为：（1）泌尿系统结石导致梗阻73例（61.9%），包括双侧输尿管上段31例（其中并发肾结石5例），双侧输尿管下段24例（其中3例并发肾结石），一侧肾结石并另一侧输尿管结石10例，孤立性肾结石或输尿管结石8例；（2）因肿瘤局部浸润或压迫输尿管导致梗阻16例（13.6%），其中，膀胱癌6例，前列腺癌4例，直肠癌2例，结肠癌、卵巢癌、宫颈癌、胃癌各1例；（3）其他原因引起的梗阻包括泌尿系统结核9例（7.6%），前列腺增生6例（5.1%），双输尿管下端或壁段狭窄4例（3.4%），神经源性膀胱4例（3.4%），肾盂输尿管连接部狭窄2例（1.7%），妊娠2例（1.7%），腹膜后淋巴瘤或腹膜纤维化各1例（0.8%）。

2.2 治疗结果 118例患者中有9例因合并多脏器功能不全，全身状况差行血液透析及内科保守治疗。其余109例患者均行膀胱镜下输尿管插管，输尿管插管一侧或两侧成功96例，其中成功绕过梗阻部位并置入双J管65例。经皮肾穿刺造瘘术并置入双J管24例，肾造瘘术10例，输尿管切开取石或置管术6例，输尿管腹壁造瘘术4例。经急诊处置后，118例患者中成功解除梗阻89例，总有效率达75.4%，1周内死亡6例。采取上述治疗方法后，患者BUN、血肌酐情况见表1。

表1 不同治疗方法对患者肾功能恢复情况的影响

3 讨 论

梗阻性ARF是各种原因导致双侧肾盂、输尿管或孤立肾的输尿管完全或不完全性阻塞使泌尿系统急、慢性梗阻而导致的肾后性ARF。目前，已成为肾功能衰竭的主要病因之一，刘东宏和索有梅［2］分析了200例ARF的病因，结果发现梗阻性肾后性肾功能衰竭占24%，梗阻原因主要为泌尿系统结石、肿瘤以及前列腺增生等。孟庆国等［3］报道了53例梗阻性ARF患者，其中以结石梗阻为主，占62.2%；另外，肿瘤局部浸润或压迫输尿管导致的梗阻占20.7%，其他少见原因占17.1%，其结果与国内其他报道相近［4－6］。本组发现其他比较少见的原因包括泌尿系统结核9例（7.6%）、前列腺增生6例（5.1%）、双输尿管下端或壁段狭窄4例（3.4%）、神经源性膀胱4例（3.4%）、肾盂输尿管连接部狭窄2例（1.7%）、妊娠2例（1.7%）、腹膜后淋巴瘤或腹膜纤维化各1例（0.8%）。

梗阻性ARF往往起病急、病情重，如不及时解除梗阻，可引起肾功能不可逆性损害，造成患者的死亡。各种梗阻性损伤可改变肾脏组织细胞内生长因子及细胞因子的表达，导致细胞死亡，肾单位减少，肾小球和肾小管萎缩，并且肾功能损害的程度与梗阻时间的长短呈正相关［7－9］。解除梗阻后，肾功能恢复的快慢及程度取决于解除梗阻是否及时。因此，及时有效解除梗阻是急诊处理梗阻性ARF的关键。

急诊处理应首选输尿管插管引流术，输尿管插管引流可达到明确诊断和暂时引流而改善尿毒症症状，最大程度保护肾功能的目的，并且该手术操作简单、创伤小，由于该引流术为内引流，使患者的护理较为方便。本组118例患者中，除9例全身状况极差不宜插管外，其余109例均行输尿管插管术，其中成功引流并解除梗阻65例，这部分患者梗阻解除后肾功能迅速好转。随着输尿管镜的不断发展，输尿管镜在解除尿路梗阻中的作用更为突出。王毅等［10］报道输尿管硬镜对127例梗阻性ARF者行急诊处理，结果表明输尿管硬镜是梗阻性ARF的首选治疗方法，具有创伤小、术后恢复快、疗效确切、安全可靠，能同时处理双侧输尿管梗阻病变等优点。如果插管引流不成功，可采用经皮肾穿刺造瘘术，该手术可以在超声引导下进行，不仅可判断梗阻部位，同时还可进行取石操作，具有创伤小、成功率高的优点［11］。本组有24例患者采用经皮肾穿刺造瘘术，均成功解除梗阻，患者BUN、血肌酐1周内明显下降。随着腔内技术的不断成熟，经皮肾穿刺造瘘术的操作将更为简化易行，更易于急诊情况下实施。李辉等［12］应用简易经皮肾穿刺造瘘术（不预置输尿管导管，无需超声或X线定位，不留置肾造瘘管）治疗73例上尿路结石，取得良好的疗效。曹庆生等［13］也认为利用腔内微创治疗技术及时解除梗阻治疗梗阻性ARF安全可靠、损伤小，同时能处理双侧输尿管病变，是行之有效的治疗方法。杨琦等［14］采用输尿管镜下钬激光治疗上尿路结石梗阻并发急性肾功能衰竭，认为该方法安全、疗效可靠、损伤小、能同时处理双侧输尿管病变。迟玉友等［15］对上尿路结石梗阻性急性肾功能衰竭予以急诊输尿管镜气压弹道碎石术治疗，也可有效解除双侧输尿管梗阻。本研究中，对不能采用微创治疗的患者进行肾造瘘、输尿管切开等开放式手术，尽管也可以解除梗阻，改善肾功能，但是创伤大、并发症多，导致患者住院时间延长。

总之，梗阻性ARF的主要病因是泌尿系统结石，其次为恶性肿瘤、结核、前列腺增生等。急诊解除梗阻是治疗的关键，输尿管插管引流术可作为首选方法，如插管引流不成功，可选择经皮肾穿刺造瘘术等微创方法，最后才考虑开放式手术。

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［15］迟玉友，张冰，刘少青，等.输尿管镜气压弹道碎石术治疗上尿路结石梗阻性急性肾功能衰竭［J］.滨州医学院学报，2007，30（5）：341－342.