经股动脉植入微型导管药盒系统灌注化疗治疗28例盆腔恶性肿瘤

林福煌，李斯锐，吴 宁，赵 军，邢 丽，袁婵娟

（海南省人民医院放射介入中心，海南海口570311）

盆腔恶性肿瘤较为常见，大多数患者确诊时疾病已处于中、晚期而失去手术时机，能进行外科手术的患者术后复发率较高，临床治疗比较棘手。动脉导管药盒系统（port－catheter system，PCS）植入术具有创伤小、简便、经济、治疗规律的优点，已广泛应用于肿瘤的介入治疗。本中心从2008年9月至2010年12月经股动脉植入防返流微型PCS灌注化疗治疗盆腔恶性肿瘤28例，疗效满意，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2008年9月至2010年12月期间在本中心治疗的盆腔恶性肿瘤患者28例，其中，男21例，女7例；年龄60～78岁，平均65岁；膀胱癌16例，膀胱癌术后复发7例，宫颈癌术后复发5例。所有病例均经手术探查和病理检查证实。患者主要临床表现为血尿、阴道流血及盆腔疼痛等。

1.2 治疗方法 局部麻醉下采用改良Seldinger方法经股动脉穿刺插管，以5FCobra导管分别插管至双侧髂内动脉进行造影以了解肿瘤大小及其供血情况，超选择性插管至髂内动脉前干进行化疗栓塞，药物总剂量的2／3经肿瘤侧动脉注入，髂内动脉前干的非主要供血侧用明胶海绵颗粒和弹簧圈栓塞，而其主要供血侧仅用明胶海绵颗粒作适量栓塞。治疗结束后，采用导丝交换技术将带有防返流功能的留置导管送至髂内动脉前干的主要供血侧，管端尽可能深入分支血管，并根据肿瘤供血特点在导管端开1～2个侧口，侧口位置靠近供血动脉开口，于股动脉穿刺处横向延长原切口约1.0～1.5cm，用钳子或刀柄作皮囊分离，使药盒能够埋置于皮下，剪掉多余的导管，将导管与药盒连接并旋紧，用注射器穿刺药盒注射对比剂，观察药盒、留置导管是否通畅、有无渗漏，用肝素生理盐水冲管后将药盒埋置于皮下，缝合、包扎，7～10d拆线。微型PCS植入术后，每4～6周穿刺药盒灌注1次，连续治疗2～6次为一疗程，并进行随访。本研究采用吡柔比星、卡铂、丝裂霉素联合及卡铂、丝裂霉素、氟脲嘧啶联合的化疗方案。每次穿刺注药前常规手推造影剂以观察留置导管有无堵塞与移位。注药完毕用肝素生理盐水冲管，而在注药间期不进行冲管。

2 结 果

2.1 微型PCS植入情况 28例患者均成功植入微型PCS。导管留置于股动脉穿刺侧的髂内动脉3例，对侧髂内动脉25例。27例患者切口愈合良好；1例患者切口延迟愈合，其原因是留置导管暴露，重新修剪切口，皮下缝合包埋留置管，缝合皮肤后，切口愈合好。有1例肿瘤进展的宫颈癌患者接受了2～3次微型PCS灌注化疗，3～4个月后病情恶化，在患方要求下取出微型PCS。全部病例共行71例次微型PCS灌注化疗，其中66例次一次性穿刺成功。28例患者均未发生留置导管堵塞、移位、药盒渗漏等并发症。见图1。

2.2 近期疗效 疗程结束后1个月内患者接受盆腔CT或磁共振成像复查进行疗效评价，评价参照WHO肿瘤近期疗效标准。28例患者接受微型PCS灌注化疗1个疗程后，完全缓解8例，部分缓解16例，疾病稳定2例，疾病进展2例，总有效（完全缓解及部分缓解）24例（85.7%）；其中3例部分缓解的膀胱癌患者结合适形放射治疗（放疗）后有2例肿瘤消失（图2），1例肿瘤明显缩小，后者经尿道膀胱肿瘤切除后继续采用微型PCS灌注化疗，未见肿瘤复发；临床症状（血尿、阴道流血及盆腔疼痛等）缓解。随访3～18个月，1例宫颈癌患者因肿瘤进展死亡，其余患者存活。

2.3 不良反应 28例患者均在灌注化疗前经动脉导管注入阿扎司琼20mg和地塞米松10mg预防胃肠道反应。8例患者化疗后出现恶心、呕吐、厌食症状，持续2～3d；3例出现臀部疼痛；7例外周血 WBC＜4.0×109／L，对症处理后上述症状缓解，无严重并发症发生。

图1 某膀胱癌患者治疗前、后的双侧髂内动脉造影表现

图2 某膀胱癌患者治疗前、后的增强CT影像表现

3 讨 论

盆腔恶性肿瘤以子宫、附件恶性肿瘤及膀胱癌最为常见。对于不能手术或术后复发的盆腔恶性肿瘤，临床治疗比较棘手。目前，治疗手段主要采用区域性或全身放、化疗。传统以顺铂为主的全身化疗虽具有一定疗效，但其肾毒性及骨髓抑制等不良反应大，临床应用受到很大限制；而放疗可导致放射性直肠炎、放射性膀胱炎、乙状结肠炎、直肠阴道瘘、肠粘连、肠梗阻及肠穿孔等并发症［1－3］，严重影响疗效及患者生活质量。随着介入诊疗技术的发展，经髂内动脉化疗栓塞治疗盆腔恶性肿瘤已成为该类疾病的主要治疗手段。经动脉灌注化疗可使局部组织药物浓度比全身血药浓度高100～400倍，增效的同时降低患者不良反应及肿瘤耐药的发生［4］，这有利于抑制肿瘤新生血管生成及肿瘤细胞进一步分化，抑制浸润至膀胱黏膜下肌层及膀胱周围组织的肿瘤细胞［5］。廖玲与林薇［6］报道38例经病理证实的盆腔恶性肿瘤行介入治疗，并在灌注后用明胶海绵进行栓塞，绝大部分患者的出血、腹腔积液及疼痛等症状得到明显缓解。孙昊等［7］报道23例浸润性膀胱癌经导管双侧髂内动脉灌注化疗，完全缓解2例（8.7%），部分缓解20例（87.0%），病情稳定1例（4.3%），部分缓解患者的瘤体明显缩小，可接受经尿道膀胱肿瘤电切术。

常规一次性插管治疗需要反复操作，从而增加患者组织损伤和住院总费用，同时医患双方受X线辐射机会增加。而PCS植入术具有微创、治疗规律、靶向性好、全身不良反应小、治疗费用相对较低及患者依从性好等优点［8］，在肿瘤介入治疗中应用广泛。吴宇旋等［9］报道28例浸润性膀胱癌经动脉PCS灌注化疗，完全缓解7例，部分缓解18例，总有效25例（89%），无严重并发症。石珍等［10］将81例中、晚期宫颈癌患者随机分为PCS组和经导管动脉化疗栓塞术（transcatheter arterial chemoembolization，TACE）组（对照组），手术或放疗前分别给予PCS灌注化疗和TACE治疗，PCS组和TACE组患者的近期临床总有效率分别为90.0%及70.7%，手术率分别为85.0%及65.9%，骨髓抑制和胃肠道不良反应分别为37.5%、67.3%和61.0%、87.8%，两组患者的治疗费用及住院时间比较均有显著差异（P＜0.05）。本组患者在微型PCS植入术前常规行双侧髂内动脉化疗栓塞，髂内动脉前干的非主要供血侧用明胶海绵颗粒和弹簧圈永久性栓塞以使血液重分布，而其主要供血侧仅用明胶海绵颗粒作适量栓塞，这可使肿瘤血供阻断，加速肿瘤细胞坏死，同时达到栓塞止血效果。明胶海绵栓塞作为中期栓塞剂，一般在2～3周内吸收，不影响主要供血侧髂内动脉的后续治疗。本研究在常规栓塞后经股动脉植入微型PCS并定期灌注化疗，患者总有效率达85.7%，与文献报道的疗效相近，且本组患者治疗后血尿、阴道流血及盆腔疼痛等临床症状明显缓解。

目前，临床使用的PCS大多没有防返流功能且操作较繁，使用过程常有并发症发生，部分患者因导管堵塞、药盒翻转等因素导致治疗中断［11－13］。而微型PCS的结构得到改进，植入时切口小、愈合好，较易更换；防返流功能使其不易发生堵管，不需定期用肝素生理盐水冲洗，穿刺注药更简便［14］。本组患者均选择股动脉植入微型PCS，股动脉表浅，操作简单，植入或更换药盒时易于加压包扎、止血及固定。而经锁骨下动脉穿刺留置PCS，穿刺点压迫止血困难，较易引起出血与气胸等并发症［15］。本组病例均未发生切口感染、导管滑脱、堵管及药盒渗漏等并发症，其不良反应主要为发热、恶心、呕吐及厌食等，对症处理后缓解，无严重并发症发生。

总之，经股动脉微型PCS植入术治疗盆腔恶性肿瘤的疗效满意，不良反应及并发症少，操作简便、安全，适于需要长期反复治疗的盆腔恶性肿瘤患者，也可应用于盆腔恶性肿瘤的术前辅助性治疗或术后预防肿瘤复发的治疗。

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