重症手足口病临床特征及其与病原学关系的分析

周红瀛 李静 董志勇 周星

手足口病是由肠道病毒引起的一种急性传染病，近几年在我国部分地区出现了流行，并相继有死亡病例的报道，因而日益受到关注。该病多见于学龄前儿童，尤其是3岁以下年龄的发病率最高。主要症状表现为手、足、口腔等部位出现斑丘疹、疱疹，少数重症病例合并脑炎、脑膜炎、肺水肿等，致死原因主要为重症脑干脑炎及神经源性肺水肿。我院作为本地区重症手足口病的收治定点医院，在2011年4至7月收治重症手足口病398例，总结如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 所采用病例均具备手足口病典型临床表现，共398例，其中男 247例(62.1%)，女151例(37.9%);年龄45 d～6岁9月，其中 0～6月7例(1.8%)，6月～1岁65例(16.3%)，1～2岁184例(46.2%)，2～3岁82例(20.6%)，3～5岁39例(9.8%)，＞5岁21例(5.3%)。

1.2 诊断标准 参照卫生部办公厅印发的《手足口病诊疗指南(2010年版)》中的手足口病重症的诊断标准，据《河北省2009年手足口病治疗指导意见》进行临床分期:第一期为普通病例，仅有皮疹和轻微全身症状;第二期为中枢神经受累期，出现脑炎、脑膜炎、脑干脑炎脑脊髓炎等中枢神经系统受累表现;第三期为交感神经兴奋期，出现交感神经极度亢进症状和体征，表现“两快两高”，即心跳增快、呼吸增快、血压升高、血糖升高;第四期为心肺受损期，出现肺水肿的症状和体征;第五期为衰竭期，出现呼吸循环衰竭及多脏器功能衰竭的表现。

1.3 临床治疗 在干扰素、利巴韦林抗病毒及抗生素防治感染的基础上，常规给予丙种球蛋白1 g·kg-1·d-1，连用2 d;甲强龙2 ～5 mg·kg-1·d-1，危重症10 ～20 mg·kg-1·d-1，3～5 d;酌情给予吸氧、降颅压、改善心脑代谢及保证入液量等综合治疗，同时监测心率、呼吸、血压、血糖等指标，对交感神经兴奋期(第三期)的患儿据其临床表现分别给予泵滴硝普钠降血压、米力农或酚妥拉明改善心功能、胰岛素降血糖等对症治疗，呼吸浅快或不规则者及早CPAP干预，对合并肺水肿、肺出血或中枢性呼衰予以机械通气辅助呼吸。

1.4 病原学检查 所有病例均于住院当天即留取咽拭子和肛拭子，采用PCR-荧光探针法进行病毒核酸检测(所用试剂盒为中山大学达安基因股份有限公司生产)，检测结果回报:EV71 271例(68.1%)，COXA16 52例(13.1%)，其他肠道病毒38例(9.5%)，病毒检测阴性37例(9.3%)，病毒检测阳性率为90.7%。

1.5 统计学分析 计数资料采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 临床表现 (1)发热及皮疹 所有病例中，有发热者367例(92.2%)，其中低热 77例(19.3%)，中度发热 261例(65.6%)，高热29例(7.3%);所有患者均有皮疹，其中手、足、口、臀部均有皮疹者163例(41%)，手、足、臀部皮疹者344例(86.4%)，仅口腔有疱疹或溃疡者23例(5.8%)，伴有四肢和躯干皮疹者23例(5.8%)。(2)其他主要症状和体征398例患儿中，易惊354例(88.9%)，嗜睡155例(38.9%)，肢体颤抖132例(33.2%)，抽搐8例(2%)，呕吐42例(10.6%)，肢体瘫痪26例(6.5%)，尿储留33例(8.3%)。合并肺水肿、肺出血者20例(5%)，合并脑干脑炎者62例(15.6%)，合并脊髓炎者23例(5.8%)。见表1。

表1 EV71及COXA16手足口病患儿的临床症状特点 例(%)

2.2 辅助检查 外周血WBC升高(10.1～53.4×109/L)245例(61.6%)，CRP阳性129例(32.4%)，有329人腰穿做脑脊液化验，其中脑脊液白细胞升高(21～1050×106/L)233例(70.8%)，脑脊液蛋白升高(0.45～1.28g/L)152例(46.2%)，血糖升高88例(22.1%)，心肌酶检测 CK-MB升高215例(54%)。恢复期做脑CT者63例，其中有12例显示脑沟回略增宽，5例合并肢体瘫痪者在病情稳定后做MRI显示在颈髓或腰髓段可见异常信号。

2.3 不同病原感染与病情轻重的关系 见表2。

表2 EV71、COXA16感染与病情轻重的关系 例(%)

2.4 预后及转归 398例患儿治愈381例，治愈率95.7%，死亡11例，放弃抢救3例。合并神经源性肺水肿、肺出血者共20例，其中EV71感染18例，COXA16感染2例。平均住院时间7.9 d。

3 讨论

手足口病与EV71感染的有关报道始自20世纪70年代初，在世界历史上出现过多次大规模的流行［1］。目前世界上几起严重的手足口病暴发流行均由EV71引起［2］。手足口病主要严重并发症包括脑炎，脑脊髓炎，神经源性肺水肿和循环衰竭，其主要死因为神经源性肺水肿，一旦进入肺水肿和循环衰竭阶段病死率高达83%［3］。

我院收治的398例重症手足口病患儿中，EV71感染占68.1%，COXA16感染占13.1%，说明EV71和COXA16是重症手足口病的主要病原，与操德智等的报道相符［4］。发病年龄以6个月～3岁婴幼儿为主，占83.2%，且男性多于女性，男∶女=1.63∶1，与刘燕飞等［5］报道基本一致，说明婴幼儿是重症手足口病的高危因素，考虑与其年龄小、没有自觉注意饮食卫生的意识且免疫力低下有关。

手足口病最主要的合并症是中枢神经系统感染，这与肠道病毒的嗜神经性及其在体内具有广泛的受体有关［6］。在本组病例中患儿均有不同程度的神经系统症状，易惊、嗜睡、肌颤是神经系统受累的主要表现，其中出现易惊的达88.9%，而其他病原引起的颅内感染病例则很少有该症状，说明易惊是手足口病合并神经系统病变的特征性表现，临床应给予高度关注。本研究还显示，无论是EV71或COXA16感染，在神经系统受累期临床症状无明显差异，但EV71感染者，疾病发展到第三期及以上的达46.9%，明显高于COXA16感染者，且出现神经源性肺水肿、肺出血的20例患儿18例(90%)为 EV71感染，因此EV71是危重症手足口病的最主要病原体，也是导致死亡的最主要病因。

我们发现，发生神经源性肺水肿、肺出血的患儿在短时间内会出现血糖急剧升高，达19.4～28.4 mmol/L，这可能是由于神经源性肺水肿时交感神经处于高度兴奋状态，血中儿茶酚胺、皮质醇等拮抗胰岛素的激素增加，从而导致应激性高血糖［7］，因此密切监测血糖的变化对早期发现神经源性肺水肿有着特别的意义。血清CK-MB是判断心肌损伤的特异性指标，本组病例CK-MB升高者达54%，其原因可能是病毒及其毒素在疾病的早期进入血液循环形成并毒血症，病毒侵入心肌细胞直接损害心肌，或有毒素作用引起心肌病变［8］。因此治疗上应注意保护心肌。

1 Tu PV，Thao NT，Perera D，et al.Epidemiologic and virologic investigation of hand，foot，and mouth disease，southern Vietnam，2005.Emerg Infect Dis，2007，13:1733-1741.

2 张寿斌，廖华，黄呈辉，等.深圳237例手足口病肠道病毒血清型基因及临床特征.中国当代儿科杂志，2008，10:38-41.

3 Ho M，Chen ER，Hsu KH，et al.An epidemic of enterovirus 71 infection in Taiwan.Taiwan Enterovirus Epidemic.Working Group.N Engl J Med，1999，341:929-935.

4 操德智，付丹，何颜霞，等.2008年深圳市80例手足口病重症病例的临床特征分析.中国小儿急救医学，2009，16:145-148.

5 刘燕飞，茹振平.小儿手足口病78例临床诊治探讨.临床误诊误治，2009，22:34-35.

6 吴疆.我国手足口病与重症肠道病毒感染的流行病学研究现状.中国小儿急救医学，2008，15:100-102.

7 胡兴国，张云翔，曾因明.危重病人应激性高血糖的研究进展.国外医学麻醉学与复苏分册，2005，26:140-141.

8 孙美艳.手足口病1845例临床分析.疑难病杂志，2011，10:226-227.