术中限制性输液对内毒素肺损伤患者呼吸功能的影响

韦洪艳 杨艳超 蒋晨霞 孟香果 高国华

内毒素是机体炎性损伤时最主要的致病物质，肺是内毒素最敏感的靶器官，因此内毒素性急性肺损伤的发病率很高。各种炎性介质在内毒素肺损伤的发病机制中起着重要作用［1］，内毒素可引起机体肺间质及肺泡水肿，肺泡表面活性物质减少，肺泡萎陷，肺弥散功能障碍，导致急性肺损伤。内毒素性肺损伤是临床常见的急危重症，肺水肿是其重要的并发症，多与液体负荷过重相关。本文旨在探讨术中限制性输液对内毒素肺损伤患者呼吸功能的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择我院2010年5月至2011年6月炎性损伤合并有内毒素性肺损伤［以氧合指数(PaO2/FiO2)＜300为标准］患者29例，男15例，女14例;年龄48～71岁。随机分为充分输液组(14例)和限制性输液组(15例)。2组一般情况具有可比性。

1.2 方法 患者进入手术室后常规进行心电、血压、血氧饱和度监测，并立刻进行桡动脉穿刺以监测有创动脉血压，并采血进行血气分析监测(0 h)。开放液路以进行补液，麻醉进行气管插管、全身麻醉，术中应用肌松药机控呼吸。充分输液组第1个小时内输入1 000～1 500 ml，维持平均动脉压70 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)以上，尿量 1 ～2 ml·kg-1·h-1;限制组第1个小时内输入500～1 000 ml，维持平均动脉压50～70 mm Hg，维持尿量0.5 ～1 ml·kg-1·h-1，并配合血管活性药物(多巴胺或去甲肾上腺素)维持最低有效血压。记录2组输液前(0 h)、输液后 1、2、3 h 时 PaO2/FiO2、肺泡-动脉氧分压差(A-aDO2)、呼吸指数(A-aDO2/PaO2)值，以及气管插管即刻、1 h、2 h、3 h 的气道峰压。

1.3 统计学分析应用SPSS 11.0统计软件，计量资料以±s表示，采用t检验，计数资料采用χ2检验，P ＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2组PaO2/FiO2比较 与0 h比较，充分输液组输液后1、2、3 h PaO2/FiO2明显下降(P＜0.05)，限制性输液组无明显变化;限制性输液组输液后PaO2/FiO2明显优于充分输液组(P ＜0.05)。见表1。

表1 2组PaO2/FiO2比较±s

表1 2组PaO2/FiO2比较±s

注:与0 h比较，*P ＜0.05;与充分输液组比较，#P＜0.05

0 h 1 h 2 h 3 h充分输液组(n=14) 250±29 175±31* 149±23* 116±34组别*限制性输液组(n=15) 246±24 207±37# 202±38# 212±32#

2.2 2组 A-aDO2、A-aDO2/PaO2比较 限制性输液组 A-aDO21、2、3 h明显低于充分输液组(P ＜0.05)。充分输液组A-aDO2/PaO2输液后1、2、3 h与0 h比较明显升高，且明显高于限制性输液组(P＜0.05)。见表2、3。

表2 2组A-aDO2的比较mm Hg，±s

表2 2组A-aDO2的比较mm Hg，±s

注:与充分输液组比较，*P＜0.05

0 h 1 h 2 h 3 h充分输液组(n=14)组别92±19 435±33 479±23 486±19限制性输液组(n=15) 87±21 391±28* 395±25* 402±34*

表3 2组A-aDO2/PaO2比较±s

表3 2组A-aDO2/PaO2比较±s

注:与0 h比较，*P ＜0.05;与充分输液组比较，#P＜0.05

0 h 1 h 2 h 3 h充分输液组(n=14) 1.75±0.29 2.5±0.9* 3.3±0.8* 4.1±0.7组别*限制性输液组(n=15) 1.71±0.32 1.9±0.7# 1.9±0.8# 2.0±0.8#

2.3 2组气道峰压比较 限制性输液组气道峰压在气管插管后1、2、3 h均明显低于充分输液组(P ＜0.05)。见表4。

表4 2组气道峰压比较cm H2O，±s

表4 2组气道峰压比较cm H2O，±s

注:与充分输液组比较，*P＜0.05

1 h 2 h 3 h充分输液组(n=14)组别 插管即刻21.3±1.7 26.1±2.1 27.3±1.8 28.0±2.4限制性输液组(n=15) 20.0±2.1 21.2±2.3* 21.5±1.7*21.2±2.2*

3 讨论

炎性损伤时，血管扩张，对容量需求增大，同时，炎性介质的释放增加毛细血管通透性，改变血管张力，因此，液体治疗时，容量不足会导致组织灌注不足，但容量超载很容易导致水肿，尤其是在肺部。肺损伤患者容量超负荷是导致患者死亡的一个独立危险因素［2］。限制性输液是通过控制输液速度，维持心、脑、肾、肺以及肝脏等重要脏器的基本灌注，避免组织重度水肿，维持内环境的稳定。限制性输液可抑制炎性介质的释放，抑制全身炎性反应综合征的发展［3］，对肺具有保护作用［4］。

本研究中，所有手术患者都合并炎性肺损伤，我们发现限制性输液组输液后PaO2/FiO2明显优于充分输液组，限制性输液可以改善氧合。A-aDO2是判断肺换气功能的一个指标，在病理条件下，A-aDO2增加，主要有3个因素:解剖分流、通气/血流比例失调以及“肺泡-毛细血管屏障”的弥散障碍。当A-aDO2明显升高时，主要反映肺淤血和肺水肿，表示肺的氧合功能障碍，肺功能严重减退，同时常伴有 PO2明显降低［5］。A-aDO2/PaO2呼吸指数，也是反应氧合状况的一个指标，其值大于1表明氧合功能明显减退。肺淤血和肺水肿时气道压明显升高。在我们的研究中，A-aDO2、A-aDO2/PaO2以及气道峰压在限制性输液组均明显低于充分输液组，由此可见，限制性输液可以避免肺水肿，改善肺换气功能。

因此，术中限制性输液可改善内毒素肺损伤患者的呼吸功能，但临床上找到最合适的容量复苏点比较困难，还要具体情况具体分析。

1 冯英凯，杨庆华，徐剑铖，等.炎症介质与内毒素肺损伤.国外医学呼吸系统分册，2004，24:329-331.

2 Sakr Y，Vincent JL，Reinhart K，et al.High tidal volume and positive fluid balance are associated with worse outcome in acute lung injury.Chest，2005，128:3098-108.

3 任慧琴，乔着意.创伤性休克限制性液体复苏研究进展.中国全科医学，2010，13:2365-2366.

4 秦薇，余艳红，盛超.限制性液体复苏对孕孕兔肺缺血再灌注损伤的保护作用.南方医科大学学报，2008，8:1042-1044.

5 王宇，焦以庆，凌伟，A-aDO2及A-aDO2/FiO2在SARS患者血气分析中的意义.中国临床医生，2003，31(Z1):41-43.