瑞芬太尼对儿童七氟烷诱导插管期间QT间期和血流动力学的影响

张巧云 滕金亮

儿童由于自身多器官功能相对成人尚不完善，要求围麻醉期各项操作和用药更加谨慎，在不影响手术的前提下尽量减少麻醉用药种类及用量，降低不良反应发生率。气管插管和置入喉镜操作会引起交感神经系统兴奋，儿茶酚胺释放增多，导致校正的QT间期(corrected QT interval，QTc)延长和血流动力学变化，使患者致命性心律失常(尖端扭转型室速等)的发生率大大升高。婴儿猝死综合征与QT间期延长相关。近年来，无肌松条件下七氟烷吸入联合瑞芬太尼静脉麻醉诱导气管插管可达到满意效果。本研究观察了瑞芬太尼对无肌松作用下患儿单用七氟烷麻醉诱导气管插管时QTc和血流动力学的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2010年6月至2011年9月河北北方学院附属第一医院麻醉科60例拟在全麻气管插管下行手术的患儿，男55例，女5例;年龄3～6岁，体重14～25 kg。所有患儿术前心电图均正常，无电解质失调等。随机分为S组、R 0.5且组、R 1.0组，每组20例。

1.2 麻醉方法 所有患儿均不给术前药，以避免阿托品或咪唑安定影响QT间期的监测。患儿入室后常规监测心率(heart rate，HR)、心电图(electrocardiogram，ECG)、动脉血氧饱和度(arterial oxygen saturation，SpO2)、无创血压(non-invasive blood pressure，NIBP)。麻醉诱导以面罩肺活量吸入法吸入高流量8%七氟烷。本研究所使用药物为上海恒瑞医药有限公司销售的七氟烷(批号:10092832)。由同一麻醉医师对患儿实施麻醉，采用半紧闭式呼吸回路，麻醉诱导前排空贮气囊，氧流量5 L/min，七氟烷挥发罐刻度调至8%，预充麻醉回路60 s，同时令患儿深呼吸，在一次最大呼气之后，将面罩紧扣患儿面部，另其深呼吸同时给予辅助呼吸，患儿呼吸明显抑制时给予控制呼吸。诱导1 min时，30 s内双盲给予0.9%氯化钠溶液(S组)、瑞芬太尼0.5 μg/kg(R 0.5 组)、瑞芬太尼 1.0 μg/kg(R 1.0组)，2 min后开始插管，插管由不知道分组情况的同一麻醉医师完成，之后七氟烷吸入浓度减至2%，行机械同步呼吸(SIMV)。如果插管不能在40 s内完成，此病例舍去。QTc、HR、平均动脉动压(mean arterial pressure，MAP)分别在诱导前(T1)、诱导1 min时(T2)，插管前(T3)，插管时(T4)和插管后1 min(T5)各时段测量，QT间期取II导联6次心跳的QT间期平均值，利用Bazett’s公式得出心率校正的QT间期:QTc=QT/(R-R)1/2。3组一般资料具有可比性。见表1。

表1 3组一般资料比较n=20，±s

表1 3组一般资料比较n=20，±s

组别 性别(男/女) 年龄(岁) 体重(kg) 手术时间(min)S组 20(18/2)4.1±1.7 16±4 25±5 4.1±1.6 17±4 25±5 R 0.5组 20(18/2) 4.0±1.8 16±3 25±5 R 1.0组 20(19/1)

1.3 统计学分析应用SPSS 17.0统计软件，计量资料以±s表示，组间QTc、HR、MAP运用方差分析，组内采用配对t检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 3组麻醉过程中不同时段QTc值比较 3组诱导前QTc基础值间差异无统计学意义(P＞0.05)，诱导后1 min 3组QTc值与相应基础值比较差异无统计学意义(P＞0.05)，插管前3组QTc与基础值比较差异有统计学意义(P＜0.05)。S组和R 0.5组插管时QTc明显延长(P＜0.05或＜0.01)，R 1.0组插管时QTc与插管前比较没有延长(P＞0.05)。插管后1 min S组与基础值比较差异有统计学意义(P＜0.01)，其余2组差异无统计学意义(P＞0.05)。见表1，图1。

2.2 3组不同时间点MAP、心率变化比较 与基础值比较，3组诱导1 min时MAP和HR均轻度增加，给予瑞芬太尼后与前值比较R 0.5组(P＜0.05)和R 1.0组(P＜0.01)的MAP显著降低，插管时S组(P ＜0.01)和R 0.5组(P ＜0.05)的HR和MAP显著升高，插管时R 1.0组HR和MAP与前值比较无变化。见表 2，图 2、3。

表2 3组麻醉过程中不同时段QTc值n=20，±s

表2 3组麻醉过程中不同时段QTc值n=20，±s

注:与T1比较，*P ＜0.05，#P ＜0.01;与S组比较，△P ＜0.01

时间 S组 R 0.5组 R 1.0组T1 396±22 391±21 400±23 T2 405±23 397±28 408±24 T3 405±27* 405±25* 416±26*T4 449±31# 417±33#△ 409±26△T5 428±30#401±23 411±27

表3 不同时间点3组MAP、心率变化n=20，±s

表3 不同时间点3组MAP、心率变化n=20，±s

注:与T1比较，*P ＜0.05，#P ＜0.01;与 S组比较，△P ＜0.05，☆P ＜0.01;与R 0.5组比较，▲P ＜0.01

时间 MAP(mm Hg)心率(次/min)S组 R 0.5组 R 1.0组S组 R 0.5组 R 1.0组T1 95±6 94±6 94±5 74±9 73±6 70±5 T2 95±8 94±10 98±7 75±5 74±6 71±5 T3 92±5 91±10 89±4# 70±5 66±7＊△ 63±5#☆T4 125±15# 99±6＊△ 91±6△▲ 102±17# 79±6#☆ 67±6☆▲T5 98±8 98±6 92±5 78±7 73±12 66±8

图1 3组QTc在不同时间点变化趋势图

图2 3组HR在不同时间点变化趋势图

图3 3组MAP在不同时间点变化趋势图

3 讨论

儿童作为一类特殊人群，由于其特殊的生理特点，要求在不影响手术的前提下尽量减少麻醉用药的种类及用量。小儿QT间期呈生理性延长趋势，延长的QT间期严重时可引起尖端扭转型室速甚至室颤，与婴儿猝死密切相关。QT间期延长的发病机制多数认为是心脏交感神经兴奋性不对称所致，麻醉中的操作和用药尤为重要。气管插管和喉镜置入会导致交感神经兴奋，血浆儿茶酚胺浓度增加，致QTc延长。七氟烷是一种较新型的吸入麻醉药，高浓度七氟烷吸入对患儿的影响较小，诱导平稳又减少了静脉药物的注射痛。本研究单独用8%高浓度七氟烷吸入诱导，一方面避免了静脉麻醉药物或术前给药对QT间期的影响;另一方面，在无肌松药条件下，单用七氟烷吸入麻醉诱导小儿气管插管是一种有效方法［1，2］。Nakao 等［3］发现七氟烷导致的QTc延长在老年人明显长于年轻人，用2%七氟烷对儿童腹股沟疝修补术患者行麻醉诱导和维持时，QTc也无明显改变。另有研究表明，即使吸入七氟烷浓度达8%，也未见屏气、咳嗽及喉痉挛的发生［4］。瑞芬太尼达到血药浓度高峰时间为60～90 s，据报道瑞芬太尼0.5 μg/kg和瑞芬太尼1.0 μg/kg在给药后90 s时QT间期与给药前相比没有改变［2］。本研究中，七氟烷诱导后1 min 3组QTc都无明显改变，可能与吸入七氟烷时间过短有关，有研究显示QTc的延长在吸入七氟烷1 min后即可出现。有文献报道，在动物和临床实验中，七氟烷抑制Ik通道，延长心肌的动作电位［5］。本研究结果中，3组插管时S组和R 0.5组QTc值与基础值比较差异有统计学意义，R 1.0组的QTc值与基础值比较差异无统计学意义(P＞0.05)，R 0.5组和R 1.0组分别与S组比较差异有统计学意义(P＜0.01)，因此瑞芬太尼的确可抑制 QTc间期的延长，1.0 μg/kg剂量的瑞芬太尼抑制QT间期延长的作用较充分，0.5 μg/kg剂量的瑞芬太尼尚不足以完全抑制QTc延长，至于更大剂量的瑞芬太尼其抑制作用是否会更全面且对儿童无明显不良影响，需要进一步验证。Klemola等［6］的研究中发现单次给药进行气管插管，剂量为4 μg/kg时能获得最佳插管效果，剂量2 μg/kg时部分患儿条件不理想。另外文献也有报道，2 μg/kg瑞芬太尼100%可达到较好的插管条件，同样支持了上述理论。

目前，一些小儿的手术必须在插管全麻下进行，因此气管插管和喉镜置入导致的QT间期延长应引起麻醉医生的重视，在减少使用对QT间期有影响的药物的同时，尽量选择有抑制插管导致的QT间期延长的药物，从而减少心律失常的发生率。

1 Simon L，Boucebci KJ，Orliaguet G，et al.A survey of practice of tracheal intubation without muscle relaxant in paediatric patients.Paediatr Anaesth，2002，12:36-42.

2 腾仁华，杨芳，马亚利.七氟烷麻醉下小儿气管异物取出手术护理配合.河北医药，2010，32:2771-2772.

3 Nakao S，Hatano K，Sumi C，et al.Sevoflurane causes greater QTc interval prolongation in elderly patients than in younger patients.Anesth Analg，2010，110:775-779.

4 KY Ho，WL Chua，SS Lim，et al.A comparision between single-and double-breath vital capacity inhalation induction with 8%sevoflurane in children.Paediatr Anaesth，2004，14:457-461.

5 Yamada M，Hatakeyama N，Malykhina AP，et al.The effects of sevoflurane and propofol on QT interval and heterologously expressed human E-ther-A-Go-Go related gene currents in xenopus oocytes.Anesth Analg，2006，102:98-103.

6 Klemola UM，Hiller A.Tracheal intubation after induction of anesthesia in children with propofol remifentanil or propofol rocuronium.Can J Anaesth，2000，47:854-859.